2025年5月13日7时46分左右，武隆***饲料有限公司发生一起特种设备相关事故。造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03—2024）等法律法规及行业技术规范，经区人民政府同意，成立由区市场监管局牵头，区应急管理局、区公安分局、区经济信息委、区工业园区管委会、区人社局、区总工会和凤山街道参加的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查勘、调查取证、技术分析、查阅资料、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出对事故责任单位、有关责任人处理建议，提出了加强事故防范和整改措施建议。

经调查认定，武隆***饲料有限公司“5·13”一般特种设备相关事故，是一起因叉车司机操作不慎，叉车右后轮侧倾斜后，由于劳动保护措施缺失而导致的一般特种设备相关事故。

一、事故基本情况

（一）涉事相关单位情况

武隆***饲料有限公司（事故叉车使用管理单位）。该公司成立于20**年**月**日，注册资本：1000万元，法定代表人：钟**，统一社会信用代码：915***0，住所：重庆市武隆区白马镇***号（经营场所：重庆市武隆区凤山街道***社），主要经营范围：饲料生产。 一般项目：饲料原料销售；饲料添加剂销售；畜牧渔业饲料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；生物饲料研发。

行政许可情况：许可证名称：饲料生产许可证；企业名称：武隆***饲料有限公司；编号：渝饲证（20**）***；产品类别：配合饲料、浓缩饲料；法定代表人：钟**；产品种类：配合饲料（畜禽、幼畜禽、种畜禽）；浓缩饲料（畜禽、幼畜禽、种畜禽）***；生产地址：重庆市武隆区巷口镇***社；有效期：20**年**月**日至20**年**月**日；发证时间：20**年**月**日（变更）；发证机关：重庆市武隆区农业农村委员会。

（二）事故叉车及操作人员相关情况

1.叉车基本情况

名称：蓄电池平衡重式叉车，规格型号：FB30-72型3t，额定起重量：3000kg，产品编号：228AC-2296，自重4960kg，空载最大运行速度14.5km/h，空载最大起升高度4000mm，制造日期：2020年11月3日，制造单位：上海力至优叉车制造有限公司。该叉车由武隆***饲料有限公司于2020年12月购买并办理使用登记，注册代码：5110500232***，车牌编号：场内渝A33***，使用登记证编号：车11渝BFQ***（20），最近一次法定检验日期为2023年9月21日，下次检验日期为2025年9月，在检验有效期内。

2.操作人员基本情况

叶**（本次事故死者），51岁，男，身份证号：51232619***，户籍所在地：重庆市武隆区羊角街道***号。事故叉车司机，持有有效期内的场车作业人员操作证。持证类型：叉车司机，证书编号：51232619**，发证机关：岳池县市场监督管理局，有效期：2027年9月。叶**于2023年**月**日进厂并签订劳动合同，成为武隆***饲料有限公司正式员工。

（三）事故现场勘查情况

区应急管理局、区市场监管局相关人员到达现场后，发现事故叉车所在位置已不是第一事故现场。由于事发时救人需要，武隆***饲料有限公司员工已将叉车移至事故发生斜坡旁平地存放。事故现场为一斜坡，地上有血迹。事故现场区域有远景监控覆盖。2025年5月19日，经市特检院技术专家现场检查，事故叉车动力、传动、行驶、转向、液压、制动等系统及安全保护装置符合安全技术规范要求。在事故现场所在斜坡实地测试，事故叉车各项功能正常、制动力良好，车架完好未变形。根据现场安全检查情况出具《叉车委托安全检查报告》（报告编号：QT23-20250017**），其检查结论为：检验项目符合要求。

二、事故发生经过、救援和应急处置情况

（一）事故发生经过

2025年5月13日7时46分许，叉车司机叶**驾驶事故叉车从铁架托盘堆放区叉运11个铁架托盘，约710kg，准备运至库房指定位置后卸载。库房区域高出厂区空地区域约1.2米，存在一个斜坡，坡长约7.95米，坡度约为8.68度。叶**驾驶事故叉车从斜坡下方进入，到达斜坡上方后，右转无法进入库房门，在回退下坡调整方向过程中因方向盘打的角度偏大，事故叉车右后轮超出斜坡边沿，发生侧倾斜导致横向失稳。由于叶**驾驶过程中没有系安全带、没有戴安全帽，事故叉车右后轮侧倾斜后，叶**身体离开座位，被叉运的3个铁架托盘滑落打击并压住。清洁工李永淑听到响声后前去查看，与同一时间经过的叶常斌共同发现情况后急忙展开对叶**的救援，合力将叶**身上的铁架托盘抬开。7时49分，公司员工姚仁均拨打了120急救电话。8时2分左右，120救护人员到达现场，将其送往重庆**医院救治，医院抢救无效。10时，医院确认叶**死亡，原因为颅内损伤致死。

（二）事故报告和救援情况

事故发生后，当日7时49分，武隆***饲料有限公司姚**拨打了120急救电话。8时2分左右，120救护人员到达现场。8时12分，武隆***饲料有限公司周**拨打了110报警电话。武隆***饲料有限公司钟**分别于8时58分向区畜牧中心、10时12分向区经济信息委作了报告。武隆***饲料有限公司王**分别于8时59分向区工业园区管委会环境保护和应急管理科、12时9分向区市场监管局执法支队报告了情况。区应急管理局、区市场监管局收到情况通报后立即赶赴事故现场实地查看，核实了解事故情况，并及时向区政府反馈相关情况。10时许，医院宣布叶**死亡，随后将其转移至武隆殡仪馆，救援结束。

（三）事故应急处置情况

接到事故报告后，区政府立即启动应急预案，区应急管理局、区市场监管局等单位负责同志均第一时间赶赴现场，调查了解事故详细情况，要求有关单位全力安抚死者家属，妥善处理事故善后工作。2025年5月15日，企业与死者家属达成调解协议，事故善后工作结束。

（四）事故其他情况

2025年5月13日事故发生当日，星期二，查阅气象信息记录其天气为晴，气温为18—28摄氏度，上午7点46分事故现场光线充足，能见度良好，厂区作业现场有远景监控视频，能较好还原事发现场状况。

三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡

事故造成1人死亡。死者：叶**，即叉车司机本人，系武隆***饲料有限公司叉车司机。

（二）设备损坏

叉车未损坏，车架未变形。

（三）直接经济损失

直接经济损失113.8万元，包含一次性工亡补助金、丧葬补助金、精神抚慰金等全部费用，后续供养亲属抚恤金需由后期申报具体核算。

四、事故原因及性质

（一）现场事故技术分析和调查情况

1.现场事故技术分析

2025年5月19日，重庆市特种设备检测研究院对事故现场和设备进行了勘验、检查和测试，并出具了事故叉车安全检查报告（《叉车委托安全检查报告》（报告编号：QT23-20250017**）），相关情况如下：

事故叉车检查情况。经现场勘查确认，事故叉车使用资料、结构型式、主要受力结构件、铭牌和安全标志、动力系统、传动系统、行驶系统、转向系统、液压系统、制动系统、工作装置、安全保护与防护装置等符合《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81—2022）安全技术规范要求，经现场坡道实地测试，事故叉车坡道驻车制动、制动距离测定性能良好，符合《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81—2022）安全技术规范要求。

事故原因技术分析。叉车司机叶**在斜坡作业过程中，驾驶叉车装运铁架托盘倒退时操作失误，未认真观察路面情况，方向盘打的角度偏大，导致事故叉车右后轮超出斜坡边沿并悬空，以致车辆侧倾斜和横向失稳，由于叉车司机叶**没有系安全带、没有戴安全帽，劳动保护措施缺失，身体从座位滑落，继而被铁架托盘滑落打击挤压造成颅内损伤致死。

2.现场调查有关情况

（1）武隆***饲料有限公司日常安全管理情况。经向企业相关负责人、参与现场救援人员、安全管理人员、叉车司机等调查询问，并查阅调取了员工劳动合同、设备安全操作规程、作业人员资质、岗位培训考试情况、日管控、周排查、月调度情况、事故叉车使用登记证、检验报告、维修记录、保养记录、日常教育培训、厂区监控视频等相关资料。武隆***饲料有限公司虽建立有《安全责任制汇编》《岗位操作规程》《叉车安全操作规程》等特种设备安全管理制度，但未真正督导落实并执行到位。特别是叉车司机未系安全带、未戴安全帽的情况，虽然也曾对违规操作行为（含叶**违章行为）进行过处罚，但未能杜绝违章操作和未佩戴劳动保护用品行为，导致叉车司机不系安全带、不戴安全帽的情况长期存在。

（2）武隆***饲料有限公司员工安全教育培训情况。建立了安全生产工作目标、安全工作职责，对工作人员进行过安全教育和培训。经查，2023年7月18日死者叶**来到该公司从事叉车司机工作后，该公司对其开展过安全教育并有相关记录。2024年8月5日、2025年3月4日和2025年4月23日，武隆***饲料有限公司组织叉车安全专题培训。同时还分别于2025年1月21日、2025年1月22日、2025年1月23日、2025年1月25日、2025年2月4日、2025年2月6日、2025年2月8日、2025年2月10日、2025年2月12日、2025年3月1日、2025年3月7日、2025年4月11日、2025年4月30日、2025年5月2日开展员工安全培训，要求员工严格按照操作规程操作叉车、佩戴劳动防护用品。

3.属地政府、行业监管和特种设备监管部门监管情况

（1）属地安全生产监管情况。区工业园区管委会负责对园区内生产经营单位的安全生产状况进行监督检查，配合相关部门依法履行安全生产监督管理职责。2025年1月至4月共计组织园区企业召开5次安全生产会议、培训，区工业园区管委会领导共计带队检查企业27家次。按照自身职能职责和2025年度安全生产工作监督检查计划分别于2025年1月22日、2025年2月19日（与区经济信息委分组检查）、2025年4月23日对武隆***饲料有限公司开展安全生产监督检查3次，并对发现安全隐患进行了闭环整改。组织其参加行业专题培训会1次，要求其全面排查整改重大事故隐患，特别要加强特种设备监管检查。能够落实安全生产属地管理责任，开展安全生产隐患排查整治，督促相关单位落实安全生产主体责任，履行安全生产属地管理责任。

（2）行业监管部门安全生产监管情况。区经济信息委指导行业加强安全生产管理、重点行业排查治理隐患，督查工贸企业安全生产主体责任落实情况，安全隐患“日、周、月”排查情况，日常安全生产管理情况，实施设备的运维和检测。2025年2月、3月区经济信息委联合园区管委会召开全区工贸安全专题会议2次，印发了《关于开展2025年全区工业企业安全生产专项整治的通知》（武隆经信发〔2025〕17号）《关于开展全区经信系统厂房库房消防安全专项整治工作的通知》（武隆经信发〔2025〕19号）专项整治文件。按照自身职能职责和2025年度安全生产工作监督检查计划分别于2025年4月16日、2025年4月23日（与区工业园区管委会联合检查）对武隆***饲料有限公司开展安全生产监督检查，并对发现安全隐患进行了闭环整改。能够落实行业监管职责，督促相关单位落实安全生产主体责任，履行工贸行业安全行业管理责任。

（3）特种设备监管部门安全监管情况。2025年1月1日至5月12日，区市场监管局共计组织召开特种设备安全工作会议3次，对各阶段特种设备工作进行了安排部署，对监察人员和使用单位开展了特种设备重大隐患标准学习培训。今年在2024年向技术机构购买全区特种设备重大隐患排查服务的基础上进一步优化调整，继续依托技术机构技术资源和力量深化全区特种设备重大隐患排查整治。按照自身职能职责和2025年度常规检查计划对全区特种设备生产和使用单位进行了检查，共计检查116家次，发现问题隐患76个，下达监察指令23份，立案查处5家，发现问题均按要求落实闭环整改要求。依据自身职能职责和2024年度常规检查计划分别于2024年1月31日、10月15日分别对武隆***饲料有限公司进行了常规监督检查和专项抽查，按照“3211”检查要求发现问题且落实闭环整改（按照《关于呈报重庆市武隆区2025年度特种设备安全常规监督检查计划的请示》（武隆市监文〔2025〕1号）2025年对武隆***饲料有限公司的常规检查时间为9月）。2025年5月13日，区市场监管局下发了《关于做好场（厂）内专用机动车辆（叉车）安全风险隐患排查整治工作的通知》（武隆市监发〔2025〕45号），对全区办理了使用登记的82台叉车进行全覆盖安全隐患整治。2025年5月16日，按照市局总体安排，同时下发了《关于印发场（厂）内专用机动车辆使用安全治理等5个行动方案的通知》（武隆市监发〔2025〕47号），对全区场（厂）内专用机动车、锅炉、客运架空索道、电梯、燃气管道等进行专项治理。为了进一步保证全区8大类特种设备的隐患排查整治，区市场监管局按照《关于做好2025年度及重点时段特种设备安全风险隐患排查整治工作的通知》（武隆市监发〔2025〕29号），强化对工贸、旅游等可能使用特种设备的重点行业、领域、环节的风险隐患排查整治，确保设备平稳运行，保障全区特种设备使用安全，杜绝事故发生。2025年6月16日，区市场监管局对武隆***饲料有限公司特种设备进行全面检查，对发现的问题进行了闭环整改。能够落实特种设备安全监管职责，开展特种设备隐患整治，保障设备安全运行，履行了特种设备安全监管责任。

（二）事故原因

1.直接原因

叉车司机叶**在叉车斜坡通道上叉运作业过程中，驾驶叉车后退时操作失误，未认真观察路面情况，方向盘打的角度偏大，导致事故叉车右侧后轮倾斜以致横向失稳，由于作业过程中未按公司规定没有系安全带、没有戴安全帽，劳动保护措施缺失，导致叉车倾斜时身体从座位滑落，继而被铁架托盘滑落打击挤压造成颅内损伤致死。

2.间接原因

武隆***饲料有限公司对叉车司机不系安全带、不戴安全帽的行为失管失察，未及时采取批评教育和处分等措施加以管控。

（三）事故性质

综上，事故调查组全体成员经研究讨论后一致认为：武隆***饲料有限公司“5·13”一般特种设备相关事故，是一起叉车司机操作不慎，在叉车右后轮侧倾斜导致横向失稳后由于劳动保护措施缺失而导致的一般特种设备相关事故。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）责任认定

1.对事故相关单位的责任认定

武隆***饲料有限公司作为事故叉车实际使用管理单位，对叉车司机在叉车斜坡通道叉运作业、不系安全带、不戴安全帽的行为失管失察，未及时采取批评教育和处分等措施加以管控，对本次事故负管理责任。

2.对事故相关人员的责任认定

叉车司机叶**在叉车斜坡通道作业过程中，方向盘打的角度偏大，导致事故叉车右后轮侧倾斜以致横向失稳，由于没有系安全带、没有戴安全帽，劳动保护措施缺失，最终导致事故发生，对本次事故负直接责任。

武隆***饲料有限公司法定代表人钟**，作为公司安全生产第一责任人，负责公司全面工作，对本次事故负领导责任。

武隆***饲料有限公司安全总监王**，监督指导场车安全员进行安全管控不到位，没有及时排查场车司机不系安全带、不戴安全帽的安全隐患，对本次事故负间接责任。

武隆***饲料有限公司安全员王**，日常巡检不到位，未及时纠正和制止场车司机不系安全带、不戴安全帽的不安全行为，对本次事故负间接责任。

（二）处理建议

1.武隆***饲料有限公司，对叉车司机在叉车斜坡通道作业、不系安全带、不戴安全帽的行为失管失察，未及时采取有效措施加以管控，对本次事故负全部责任，建议由武隆区市场监管局对其给予行政处罚。同时由于未在规定时间内向相关部门报告，建议由武隆区市场监管局对其给予行政处罚。

2.区工业园区管委会、区经济信息委、区市场监管局，均能按照自身职责落实属地、行业、部门监管职责，且相关单位监督检查不能完全杜绝叉车司机操作不当、未系安全带、未戴安全帽等偶发违规行为，建议对其不予处理。

3.钟**，武隆***饲料有限公司法定代表人，负责公司安全生产全面工作，对事故发生负有领导责任。建议由武隆区市场监管局对其给予行政处罚。

4.王**，武隆***饲料有限公司安全总监和安全员，监督指导、日常巡检工作不到位，对事故负间接责任，建议由区市场监管局依据《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》责令其立即改正，由武隆***饲料有限公司按照本公司相关规定对其给予处理，并将处理结果以书面形式报武隆区市场监管局。

5.叶**（死者），驾驶叉车在叉车斜坡通道作业过程中，方向盘打的角度偏大，导致事故叉车右侧后轮倾斜以致横向失稳，由于作业过程中没有戴安全帽，劳动保护措施缺失，叉车不慎倾斜后滑落被铁架托盘打击挤压致死，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

六、预防措施和整改意见

为了贯彻落实安全生产的有关法律法规，切实保证叉车等特种设备作业安全，提出如下预防措施和整改意见。

（一）严格落实企业主体责任

武隆***饲料有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全并落实各项安全管理制度。要加大事故隐患的排查整改，消除事故发生地斜坡的安全隐患。要加强安全教育培训，严格规范操作流程，落实作业现场安全管理，切实增强全员安全生产意识和作业技能，坚决杜绝非作业区域作业、不系安全带、不戴安全帽等违章作业行为。加强特种设备经常性维护保养和定期自行检查，特种设备出现故障或者发生异常情况，要对其进行全面检查，消除事故隐患后方可继续使用。

（二）切实履行属地管理职责

区工业园区管委会要切实履行属地管理责任，进一步加强辖区工贸、物流等企业安全生产管理，保障辖区安全生产形势持续稳定。要深入开展特种设备安全隐患专项排查整治工作，将企业落实安全生产主体责任情况纳入检查重要内容，督促园区企业建立健全安全生产管理制度，落实“日周月”安全隐患排查，做到隐患排查常态化、制度化；要进一步督促企业加强员工安全教育培训，提升员工安全意识，强化安全设施设备的维护保养，确保其正常运行，完善应急预案，定期开展应急演练，提高企业员工应对突发事件的能力；要强化企业内部安全管理责任落实，明确各部门、各岗位的安全职责。同时通过聘请安全行业专家对园区企业开展拉网式大排查，重点排查特种设备（叉车、储气罐及锅炉等）运行管理、消防安全及电气安全等关键环节，建立安全隐患台账清单，对排查出的问题逐一对照销号，做到隐患排查、整改、销号的闭环管理。进一步加大日常巡查力度，定期复查隐患整改情况，确保隐患彻底消除。对重大安全隐患，实行挂牌督办，明确整改责任人和整改期限，确保按时完成整改任务。要切实组织园区企业开展特种设备安全管理培训，邀请专业技术人员对叉车、吊车等特种设备的操作规程、安全注意事项以及应急处置方法进行讲解，提升操作人员的安全意识、操作技能及应急处置能力。要通过举办安全知识讲座、入企设立集中宣传点、发放宣传资料、张贴安全标语等形式，广泛宣传安全生产知识，增强企业员工安全生产意识，营造浓厚的安全氛围，形成全员参与、齐抓共管的良好局面，切实筑牢安全生产防线，保障企业安全稳定发展。

（三）切实履行行业监管职责

区经济信息委要切实履行行业监管责任，进一步加强对园区工贸行业安全生产和应急管理的指导。要深入开展对企业落实安全生产管理监督职责的核查督导工作，切实压实企业主体责任，坚决杜绝不按安全管理制度和操作章程作业的行为。要对事故进行复盘，针对此次事故过程中，死者因未佩戴安全帽，操作叉车失误，导致发生物体打击事故。反映出了该企业安全管理存在漏洞，员工“两单两卡”不熟悉，应急处置不当等问题。为避免发生类似事故，要立即对全区工贸企业开展排查工作，一是对全区工贸企业进行工作提醒，要求企业加强安全生产管理和一线员工安全教育培训，要求员工按要求佩戴安全防护装备，熟悉自身岗位“两单两卡”。二是对工贸企业开展全覆盖检查，重点检查企业主要负责人履职情况，狠抓关键人员；安全教育培训情况，培训时长是否达标，是否考核合格；抽查一线员工对自身岗位“两单两卡”熟悉情况，夯实企业安全基础。三是聘请专家，对全区规上工贸企业进行“体检”，确保企业不“带病”运行。四是督促企业加强特种设备和作业人员管理，确保设备运行正常，人员持证上岗，安全防护到位。

（四）不断加强部门监管责任

区市场监管局要加强对《特种设备目录》内场车使用单位的监督检查，针对叉车监管的短板，扎实开展叉车专项排查整治，针对叉车作业高风险环节，开展“地毯式”安全隐患排查，重点检查制动系统、灯光信号、货叉稳定性等关键部件，同步核查作业区域安全距离、警示标识设置及人员持证情况，强化对作业人员实岗培训和安全技能的检查。对排查出的隐患实行“清单化”管理，明确整改时限、责任人和验收标准，确保“隐患不消除不放过、整改不到位不销号”。加大对无证驾驶、违章作业等违法违规行为查处力度，严格按照特种设备安全法律法规，督促使用管理单位落实企业主体责任，确保监管范围内的叉车使用安全，以“零容忍”态度拧紧责任链条，以严监管守牢安全底线。同时要以叉车事故为鉴，举一反三扩面，强化全类特种设备监管，严格按照法律法规和检查要求，进一步加强对景区特种设备检查，对全区客运架空索道进行专项风险隐患整治。要进一步压实企业主体责任，拧紧安全“责任阀”，督促企业健全安全管理制度，配齐专职安全管理员，定期开展安全教育培训，特别加强对新员工、违规操作人员的警示教育。要推动企业加大安全投入，安装智能监控、防碰撞等装置，用技术手段倒逼规范操作。对主体责任不落实、安全管理混乱的企业，列入“黑名单”并向社会公示，切实打通责任落实“最后一公里”。