各街道办事处，各乡镇人民政府，区政府各部门，有关单位：

《武隆区医疗保障“十四五”规划》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

重庆市武隆区人民政府办公室

2022年5月19日

（此件公开发布）

武隆区医疗保障“十四五”规划

为进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《重庆市医疗保障“十四五”规划》《重庆市武隆区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二Ο三五远景目标规划纲要》，制定本规划。规划期为2021—2025年，展望至2035年。

一、发展基础

“十三五”期间，区委、区政府认真贯彻落实党中央、国务院，市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署，组建区医保局，持续深化医疗保障制度改革，全区医疗保障改革发展取得积极进展，多层次医疗保障制度体系框架基本形成，医保基金安全可持续。医疗保障工作为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用，为增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕提供了有力保障。

制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。执行全市统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，长期护理保险制度试点工作顺利推进。

体制机制日益健全。初步建立起集中统一的医疗保障管理体制，医保基金战略性购买作用初步显现，医保支付方式改革持续深化，形成以总额控制付费为主，日间手术、单病种结算、按人头付费等多种方式相结合的复合支付制度，按疾病诊断相关分组（DRG）付费制度试点有序推进。执行医保药品目录动态调整机制，医保定点医疗机构、医保定点零售药店（以下统称医保定点医药机构）协议管理更加规范，对医药体系良性发展的引导和调控作用明显增强，普遍建立城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制。

重点改革成效显著。药品和高值医用耗材集中带量采购工作实现常态化，全区参与集采药品平均降价幅度52%，最高降幅达96%，医用耗材最高降幅达96%，政策范围内累计节省费用约1532万元。公立医院药品和医用耗材加成全面取消，医疗服务项目价格合理调整机制初步形成。基金监管制度体系改革持续推进，建立了医保评审专家成员库和医药定点机构评估成员库；监管手段不断拓展，通过飞行检查、市级抽查、部门联合检查、举报投诉、自查自纠等方式，综合监管格局基本形成，打击欺诈骗保专项治理成效显著。扎实推进全国异地就医结算联网，报销流程更加高效。

基础支撑日益夯实。医疗保障信息化、标准化建设取得突破，成功完成全区医保数据迁移，医保信息业务编码标准和医保电子凭证推广应用。全面推广电子医保凭证，实现“就医不带卡，只需医保码”。印发了《武隆区贯彻落实<关于深化医疗保障制度改革的实施意见>重要举措分工方案》，执行全市统一的医疗保障经办服务清单和经办政务服务指南。建立医保基金绩效管理制度，基金预算和绩效管理持续加强。

疫情应对积极有效。新冠肺炎疫情发生后，及时预付专项医保基金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。对疑似或确诊病例实行“即参即享”政策。推行异地就医网上、掌上、电话等多渠道备案，优化门诊特病办理模式，探索互联网医保定点医院试点。实施参保费用减征缓缴政策，为企业减负950万元、缓征1019万元。及时落实新冠病毒核酸检测、抗体测定项目价格，开展检测试剂集中带量采购，将符合条件的新冠病毒“应检尽检”费用纳入医保报销，新冠病毒疫苗接种实行全民免费。

群众获得感持续增强。基本医疗保险覆盖全区37.33万人，覆盖率稳定在95%以上，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在75%左右和65%左右。跨省异地就医住院费用直接结算全面推开，全区累计结算700万余人次，医保基金支付640万元。门诊费用跨省直接结算稳步推进，异地就医备案服务更加便捷。高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战，助力因病致贫家庭精准脱贫，基本医疗有保障目标全面实现。区医保局成立以来，基本医疗保险（含生育保险）累计支出5.6亿元。

在看到成绩的同时，我们也要清醒地认识到还存在医保制度体系不够健全、保障水平不够高、改革落地尚需走深走实，公共服务短板亟待补齐，群众反映“看病贵”问题没有真正解决等问题。一是高质量发展基础不稳固。当前医保保障经办还存在碎片化、不连贯等问题，公立医院改革尚未完全到位，信息化、标准化程度还不够高。二是基金收支平衡面临较大压力。扩面征缴已基本见顶，基金增收空间不大。群众要求稳步提高医保待遇的呼声强烈，老龄化问题突出，基金支出将持续增大。三是各级医药机构违规违约行为还较为突出。药房、诊所主要存在串换药品和诊疗项目行为，医疗机构主要存在超限使用药品和过度医疗行为，基层医疗机构挂床住院突出，对违规违约行为的打击、处罚力度有待进一步加强。四是医疗保障队伍建设有待进一步加强，急需信息、医学专业人才。

二、总体要求

（一）指导思想。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神和习近平总书记系列重要讲话精神，全面落实全国、全市医疗保障工作会议有关要求，围绕区委、区政府“生态优先、旅游引领、三产融合、强区富民”发展战略，聚焦加快建成世界知名旅游目的地、绿色发展创新示范区目标，坚持从全局谋划一域、以一域服务全局，立足新发展阶段、贯彻新发展理念、融入新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，勇于担当作为，深入实施健康中国重庆武隆行动，深化医药卫生体制改革，推进医疗保障制度改革，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，充分发挥大数据智能化引领作用，健全完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，落实中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。坚持健康优先、共享发展，破解“看病难”“看病贵”，医保发展不平衡不充分等问题，保障人民群众日益增长的美好生活需要，全民共建共享医疗保障成果，促进共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持应保尽保、保障基本、稳健持续、治理创新、协同高效的原则，既做到尽力而为，更做好量力而行，实事求是地确定和执行保障范围和标准，确保基金持续稳健运行，推动医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。

——坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划、协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。积极融入成渝地区双城经济圈医疗保障共建共享，协助推动西南五省（区、市）、长江经济带省（区、市）协同发展。

——坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化医保定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，推动公共服务标准化、规范化、便利化，多渠道、全方位构建“医保在身边”公共服务，主动融入武隆旅游“三次创业”，探索“医保+旅游”发展新格局，大力提升适老化水平，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，统筹商业健康保险、慈善救助、医疗互助等社会力量，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，积极推进政府购买社会力量服务模式，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标。

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。主动融入成渝地区双城经济圈，“一区两群”医保协调发展。

——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加便捷可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化，人民群众医疗费用负担有效减轻。

——建设法治医保。医疗保障行政执法更加规范，医疗保障法制化水平不断提升。医保定点医药机构管理更加透明高效，全社会医保法治观念明显增强。

——建设安全医保。基金监管制度更加完善，基金预算绩效管理更加科学，绩效评价更加精细，基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。

——建设智慧医保。医保人才队伍建设进一步加强。医疗保障信息化水平显著提升，医保信息系统全面建成并安全运行，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，智能监控全面应用，医保大数据智能化综合治理能力显著提升。医保经办政务服务数字化稳步推进，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格调整在深化医改中的作用有效发挥，医药服务供给侧改革协同推进，医疗保障和医药服务高质量协同发展。医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。

专栏1  “十四五”时期重庆市武隆区医疗保障发展主要指标

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。

    ②指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

展望2035年，我区基本医疗保障制度更加规范，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

三、健全落实多层次医疗保障制度体系

坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。

（一）提升基本医疗保险参保质量。

依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。针对学生、新生儿、灵活就业人员、缴费中断人员等，分类落实参保政策，鼓励灵活就业人员根据自身实际参加职工医保，协助税务部门做好灵活就业人员参保缴费服务。细化落实困难群众分类资助参保政策。

实施精准参保扩面。建立健全医保部门与教育、公安、民政、人力社保、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。依托国家医保信息平台，清理无效、虚假、重复数据，实时识别参保人参保缴费状态，提升参保质量。落实全民参保计划，根据常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。

优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，加强部门协作，提高征缴效率。以农民工、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点，加强参保服务。优化城镇职工、城乡居民参保缴费服务，加强医保、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，拓展丰富参保缴费便民渠道。根据国家统一部署和市级的安排，落实新就业形态从业人员参保缴费方式。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续政策的落实和便捷服务工作。

（二）落实基本医疗保障待遇保障机制。

促进基本医疗保险公平统一。落实职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制，使待遇保障水平合理保障。落实医疗保障待遇清单制度，规范医保药品目录和医用耗材、医疗服务项目，厘清支付范围和支付标准，严格执行国家和市级层面基本医疗保障的基本制度、基本政策。

严格执行待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力，按照全市统一部署，稳步提高城乡居民基本医疗保险住院待遇，执行城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高门诊待遇保障水平。稳定职工基本医疗保险住院待遇，健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户。做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。推进“两病”门诊用药保障机制，使“两病”早诊早治、医防融合。

规范补充医疗保险。严格执行职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。逐步规范企业补充医疗保险等制度。

执行全市统一规范医疗救助制度。健全救助对象及时精准识别机制，加强部门信息共享，实现救助对象范围、参保资助标准、救助待遇水平、经办管理服务、救助基金监管“五统一”。全面落实救助对象分类资助参保和分层分类救助政策，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，强化互联网个人大病求助平台监管，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。探索疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

专栏2  重大疾病救助工程

有效衔接乡村振兴战略。优化救助对象资助参保政策，分类调整医疗保障倾斜政策，杜绝过度保障，将脱贫攻坚期开展的其他医疗保障扶贫措施资金逐步统一并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。健全农村低收入人口参保台账，做好分类资助参保工作，加强部门数据及时精准对接共享，建立防范化解因病致贫返贫动态监测及精准帮扶机制。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

落实重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。建立重大疫情医保基金预付机制，提升医保基金对重大疫情医疗救治支付能力。严格执行国家对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，指导定点医疗机构有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实施差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

推进生育保险相关政策措施落地落实。继续做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作，加强基金管理，规范生育医疗费用支付管理，序时推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

（三）执行基本医疗保障筹资机制。

执行责任均衡的多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，落实医保基金多渠道筹资机制。严格执行市级统一的职工医疗保险基准费率制度，规范缴费基数，合理确定费率，实行动态调整。优化基金结构，提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。参加城乡居民医疗保险由个人缴费，缴费执行全市统一标准，政府按规定给予补助。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

配合完善基金市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体化的标准，配合市级部门做实城乡居民基本医疗保险基金市级统筹，夯实本级管理责任。推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。

（四）鼓励商业健康保险发展。

鼓励产品创新。鼓励商业保险机构开发医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，支持将医疗新技术、新药品、新器械应用和老年人常见慢性病纳入商业健康保险保障范围。

完善支持政策。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与职工医疗保险、城乡居民医疗保险相衔接的普惠性商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。探索推动基本医疗保险与商业医疗保险“一站式”结算。

加强监督管理。探索基本医疗保险和商业健康保险信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的医疗费用统筹纳入监控范围，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

（五）支持医疗互助有序发展。

推进医疗互助制度建设，强化监督管理，支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，发挥协同效应，更好减轻职工医疗费用负担，提高服务保障能力。

（六）稳步推进长期护理保险制度。

全面推行长期护理保险制度，重点解决重度失能人员和重度残疾人员基本护理保障需求。按照全国统一的长期护理保险失能等级评估标准，明确长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。执行全市统一的长期护理保险经办服务体系，引入商业保险机构等社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

四、优化医疗保障协同治理体系

发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。

（一）持续落实医疗保障支付机制改革。

执行医保药品目录调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步需要，根据全市统一安排，动态调整优化医保药品目录。执行我市医保药品管理政策。

加强医保医用耗材管理。严格执行医保医用耗材目录，执行全市统一的医用耗材支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。

提升医疗服务项目管理水平。完善医保医疗服务项目范围管理，执行医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医疗服务行为。在规范明细、统一内涵的基础上，执行医疗服务项目准入和动态调整机制，促进医疗服务新技术有序发展。支持将符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。

持续深化医保支付方式改革。实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，序时推进DRG付费制度。到2025年，DRG支付方式涵盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，实现病种、医保基金全覆盖。根据国家技术规范和市级统一部署，进一步规范我区医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等医保支付政策的执行。推进职工医保门诊共济保障机制的落地落实，及时出台相关政策解读，引导合理就医，促进基层首诊。

专栏3  多元复合式医保支付方式主要类型及改革方向

健全对医保定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制，完善医保经办机构向医保定点医疗机构预付部分医保基金办法，提高医保基金使用绩效。

加强医保定点管理。全面实施医保定点医药机构管理办法，优化定点管理流程，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的医疗机构纳入医保定点范围。完善医保定点医药机构结算、清算考核办法，突出行为规范、服务质量、政策执行和费用控制考核评价。探索医保定点医药机构退出机制。

（二）改革完善医药价格形成机制。

深化药品和医用耗材集中带量采购改革。全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购政策，常态化、制度化开展全区药品和医用耗材集中带量采购，巩固扩大跨区域联盟采购成效和范围，有效降低临床用量大、采购金额高、竞争充分的药品和高值医用耗材的价格。对部分替代性差、企业生产动力不足、市场供应不稳定的短缺药、“孤儿药”、急抢救药等，积极探索适宜采购方式，确保供应稳定。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督统筹管理的市级采购平台。推进医保基金与集中采购医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。

完善药品和医用耗材价格治理机制。定期监测药品和医用耗材价格变化情况。强化药品和医用耗材价格常态化监管，全面执行医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露等管理工具，依法依规实行动态守信激励和失信惩戒，遏制药品和医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。

稳妥有序推进医疗服务价格改革。强化医疗服务价格管理，简化新增医疗服务价格申报流程，加快受理审核，促进医疗技术创新发展和临床应用。

（三）健全基金监管体制机制。

建立健全监督检查制度。建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，深化区县交叉检查和川渝联合基金检查工作机制。落实“双随机、一公开”检查机制，制定医保基金监管执法检查随机抽查事项清单，建立执法检查人员名录库。完善部门联动机制，开展联合检查。探索我区购买第三方服务参与医保基金监管模式，引入商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。

专栏4  医保基金监管全覆盖工程

全面建立智能监控制度。全面推进医保基金监管信息化建设，建立完善综合监管信息系统，实现大数据实时动态智能监控。对医保定点医药机构进行实时全过程监控，多维度分析医疗服务行为和医疗费用使用情况，建立动态预警指标体系，实现对医药服务行为的事前提示、事中监控预警和事后责任追究。运用大数据、人工智能等技术建立打击欺诈骗保风险控制模型，实现医保智能监管能力提升。

专栏5  医保基金监管智能监控

建立医疗保障信用管理制度。建立我区医保定点医药机构、参保人员和医师、药师、护士医保信用记录、信用评价制度。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理、信用信息公开等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。严格执行国家和我市药品和医用耗材生产流通企业等信用评价、信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。建立健全医保、公安、财政、卫生健康、审计、市场监管、纪检监察等部门综合监管协调机制，对查实的欺诈骗保行为，有关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规依纪严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。

完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。落实要情报告制度，定期向社会曝光基金监管典型案件。建立信息披露制度，医疗保障经办机构定期向社会公布参加基本医疗保险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

（四）协同建设高效的医药服务供给体系。

优化提升医疗卫生服务体系。配合完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，加强分级诊疗体系建设，强化基层医疗服务体系建设，配合推动医疗卫生机构等级评审和社区医院、卫生中心、星级村卫生室建设。促进医保定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未病干预方案。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。落实检查检验政策，执行医疗机构检查检验结果互认制度。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

执行医保药品、医用耗材追溯制度，保证医保药品和医用耗材安全。落实国家医保谈判药品在医保定点医药机构“双通道”供应保障机制，依托全国统一的医疗保障信息平台，支持电子处方流转。

强化协商共治机制。探索第三方机构参与医保协商共治工作机制，健全医保部门、参保人代表、医疗保险研究会、医学会、医院协会、医师协会、药师协会、护理学会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的协商机制。

五、实行坚实的医疗保障服务支撑体系

聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、堵漏洞、强弱项，着力建设经办管理服务体系，不断增强服务效能。

（一）健全落实医疗保障公共服务体系。

加强经办管理服务体系建设。执行全市标准的、规范的、统一的医疗保障公共服务经办规程，简化服务流程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，争创市级标准化窗口和示范点。建立覆盖乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）公共服务中心、村（社区）便民服务中心，推进医保经办服务向基层延伸，提高服务可及性。探索以政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共服务能力配置短板。加强经办管理服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

专栏6  医疗保障服务示范工程

提升服务质量。坚持传统服务方式与新型服务方式“两条腿”走路，实现线下服务便捷可及、线上服务及时高效，不断提升医保服务适老化水平。探索“医保+旅游”发展新格局，通过医保服务标准化助推武隆旅游国际化。打造医保公共服务基层示范点，提升全区医疗保障发展的含金量、含新量、含绿量。围绕武隆旅游“三次创业”重点目标任务，积极参与旅游医养、康养等领域工作，完成旅游集团营销组客任务。深化医保服务“最多跑一次”改革，推行医保经办服务窗口“综合柜员制”和多层次医疗保障“一站式”结算。依托医疗保障网上经办服务大厅，持续推进医保公共服务事项“网上办”“掌上办”，拓展线上服务渠道，强化跨区域医疗保障经办服务协作，推动高频事项“跨省通办”和“川渝通办”事项落地实施，根据全市统一部署，扩大“全渝通办”事项范围。健全政务服务“好差评”制度，不断提升人民群众对医疗保障工作的满意度。

专栏7  医疗保障服务提升工程

推进异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设，序时扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

健全完善医保协议管理。按政策简化和优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。推进互联网医保定点医疗机构、紧密型区县域医共体等新服务模式发展。制定完善互联网医院医保定点服务协议，执行互联网医保服务项目和价格体系，推进互联网医院线上医保服务，强化互联网医院慢病管理能力，促进互联网医保服务规范健康发展，确保互联网医疗服务规范有序、群众就医方便快捷、医保基金支付安全高效。

探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与政务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，建立经办机构与医药机构定期沟通协商机制，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

根据市级统一安排，强化成渝地区双城经济圈公共服务共建共享，协助推进全国统一医保信息平台跨省异地就医管理子系统建设，按要求扩大纳入跨省直接结算门诊慢特病病种范围。协同推进医保政策、药品和医用耗材区域联盟招采、医疗服务项目价格、基金监管、公共服务等重点项目合作，提升公共服务便利化水平。

（二）强化法治支撑。

深入实施《重庆市医疗保障基金监督管理办法》，执行职工生育保险办法等政府规章，科学构建医疗保障行政规范性文件体系。

规范医疗保障行政执法。按照全市医疗保障行政执法程序规定、行政执法过错责任追究制度，使用统一执法文书样式，执行医疗保障行政执法自由裁量权，使用医疗保障行政执法网上办案系统，提升办案效率，实现案件全过程溯源。加强基层法制队伍建设，提升医疗保障法制工作能力。

（三）推动安全发展。

强化基金管理。全面实施基金运行监控，提高基金管理水平，防范系统性风险，促进基金运行平衡。开展基金运行绩效评价，压实分级管理责任。

确保网络和数据安全。落实网络安全主体责任和数据分级分类管理要求，加强关键信息基础设施安全保护，提升突发网络安全事件应急响应能力，推进网络安全常态化防控机制建设。规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，形成风险点分级预防和防控管理工作机制。建立健全内部控制工作机制，防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。强化责任追究，促进内控机制有效运行。

（四）加快医保信息化建设。

协助市级部门实现全市医疗保障一个系统、一张网络、一套数据，确保数据规范、高效、安全运行。协助市级部门优化运行维护体系和安全管理体系，协助完善平台功能，提升平台易用性。探索建立医保部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制。推进医保大数据治理体系，加强对医疗保障信息基础、计算数据、医保定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用，探索多维度数据校验，提升精细化治理水平，保障医保数据的真实性和可靠性，实现医保大数据的聚合贯通，同时深度挖掘在线服务应用，提升医疗保障大数据综合治理能力。

专栏8  医疗保障服务提升工程

（五）推进标准化建设。

推进标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进医保部门与人力社保、卫生健康、银保监、食药监等部门的工作衔接。加强医疗保障标准化建设研究和服务人才培训力度，提高标准化人才队伍专业能力。

做好标准化贯彻实施。执行医疗保障统一业务标准和技术标准，统筹推进国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单落地实施。强化标准实施与监督，推动医疗保障标准在医保管理和服务领域规范执业行为、促进行业自律等方面更好发挥作用。执行医保信息业务编码动态维护机制，更好发挥编码标准在医疗保障治理和公共服务中的支撑作用。

六、做好规划实施

（一）健全实施机制。

建立完善规划实施监测评估制度，制定规划目标任务分解实施方案，强化目标指标管理、重点任务评估，将评估结果作为改进医保工作和绩效评价的重要依据。加强年度事业发展计划编制工作，科学制定年度事业发展计划。组织开展规划动态监测、中期评估和总结评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况，及时完善优化政策。加大财政性资金对规划重点任务、重大工程项目的保障力度，加强资金监管和绩效评价，提升资金使用效率。

（二）强化能力建设。

加强优秀年轻干部培养选拔，建设高素质专业化人才队伍。实施医疗保障干部全员培训，开展多种形式交流。加强监督管理，弘扬优良作风，增强规矩意识、服务意识，提升服务能力。鼓励高等院校、医疗机构等与医保部门开展合作，加强智库建设和人才支撑。

（三）营造良好氛围。

加强医疗保障规划的宣传解读，组织开展政策培训和业务指导，动态发布医保改革措施和规划实施情况。加强医保文化建设，充分调动各方面力量支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。强化医保工作宣传，开展多种形式的医保普法宣传活动，增强全社会医保法治意识，提高政策和服务举措知晓度，营造医保、医疗、医药协同改革发展的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。