各街道办事处，各乡镇人民政府，区政府各部门，有关单位：

为深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示和党中央、国务院决策部署，根据《重庆市人民政府办公厅关于进一步加强医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为的通知》（渝府办发〔2019〕70号）、《重庆市医疗保障局关于做好2021年医保基金监管工作的通知》（渝医保发〔2021〕6号）要求，现就进一步加强全区医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为有关工作通知如下：

一、高度重视医疗保障基金监管

医疗保障基金是人民群众的救命钱，是医疗保障事业的生命线。加强医疗保障基金监管，打击欺诈骗保行为，是贯彻习近平总书记视察重庆重要讲话精神的具体落实，是贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的具体举措，是确保中国特色医疗保障制度平稳运行、有效维护医疗保障基金安全的重要保障。加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，是应对当前日益严峻的欺诈骗保形势、维护人民群众切身利益的迫切需要，全区各级各部门要提高认识、压实责任、强化监管，确保医疗保障基金安全可控。

二、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为

（一）突出打击重点。要针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点、分类打击、应对施策。

1. 针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点。针对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、过度医疗、空床住院、过度辅助检查、降低入院标准、不合理使用耗材、不合理诊疗等行为；针对基层医疗机构，重点查处串换药品、串换诊疗项目、降低入院标准、违反物价规定收费、不合理使用耗材和挂床住院等行为；针对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人住院，降低入院标准、违反物价规定收费、不合理使用耗材、过度辅助检查、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

2. 针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、串换药品、虚增数量、违反物价规定收费、违规套现、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。

3. 针对参保人，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

4. 针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

5. 针对扶贫领域的欺诈骗保行为，重点打击定点医疗机构采取减免自付费用、提高报销比例、降低入院标准、免费接送、免费拿药等方式，诱导农村贫困人员、虚构医疗，套取医疗保障基金等行为。

（二）持续开展专项整治。由区医保局牵头，区级相关部门要整合资源、集中力量，创新工作方式，通过行政监管和协议管理、日常监督与专项检查、智能监控与现场抽查、内部监督检查全覆盖。今年6月底前，完成辖区内定点医药机构第一次现场检查全覆盖。今年年底前，完成第二次抽查范围全覆盖。并以全区上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构为重点，结合投诉举报线索进行现场检查。

（三）从严从重查处。对定点医药机构，根据具体情形，依法依规采取收回违规费用、处罚违约金、限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施；对涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构应提请行政部门处理或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任；对失信的单位和从业人员，纳入诚信“黑名单”。对参保人违规使用医疗保险个人账户资金的，发现一次暂停其通过社会保障卡在定点药店结算3个月。对违法的按规定移送司法机关处理。

三、工作要求

（一）深入贯彻落实。将学习、宣传和贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年我区医保基金监管中心工作，对全区所有医药机构开展全覆盖宣传、培训，多渠道、全方位送法“进机关、进医院、进药店、进社区、进校园”，确保条例落地见效，全面规范监管行为。

（二）精心组织实施。各有关部门和单位要将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当。要认真贯彻落实2021年全区医疗保障工作暨基金监管会议精神，统筹安排、协同推进、务求实效。要加强医疗保障基金监管能力建设，确保有机构、有职责、有队伍。

（三）强化责任落实。区医保局要牵头做好打击欺诈骗保各项工作。区发展改革委负责对医疗保障领域涉骗行为纳入国家信用管理体系。区公安局负责对骗取医疗保障基金违法犯罪案件进行侦办。区财政局负责对医疗保障基金的收支、管理情况实施监督。区卫生健康委负责对医疗机构进行行业监管，对违反医疗卫生法律法规和诊疗规范等行为进行查处。区审计局负责对医疗保障基金使用情况进行审计监督。区市场监管局负责对医药卫生行业价格监督检查和药品市场的监管，严格药品经营准入条件，规范药品购销行为。各街道办事处、各乡镇人民政府要按照要求做好辖区内定点医药机构的宣传教育、监督管理工作，配合相关部门开展检查处理。区卫生健康委、区医保局、区市场监管局要建立工作联动和信息共享机制，对严重违规医疗机构，要组建联合工作组进行调查处理。区级相关部门要密切配合，区卫生健康委、区市场监管局每月将查处的违法违规情况统计表报送区医保局汇总后报区政府和市医保局。要探索通过政府购买服务方式，积极引入第三方力量，参与医疗保障基金监管。要强化社会监督，实施好举报奖励制度，鼓励群众举报欺诈骗保行为。

（四）强化督导问责。要加大对医疗保障基金监督管理工作的督导。对医疗保障基金监管工作不力、不作为、乱作为等失职、渎职行为，根据情节轻重，依法依规给予相应处理。

重庆市武隆区人民政府办公室

2021年5月21日

（此件公开发布）