2024年9月16日16时许,武隆区凤山街道城东村蒿芝槽组弃渣场发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失65万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》的规定,受武隆区人民政府委托,决定成立由区应急管理局牵头,区政府办公室、区公安局、区住房城乡建委、区总工会、凤山街道办事处等部门(单位)组成的武隆凤山“9·16”一般车辆伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),组织开展事故调查工作,并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参与事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
事故调查组经调查认定,武隆凤山“9·16”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)工程概况
项目名称:新建重庆至黔江铁路武隆段配套基础设施建设项目(以下简称“重黔铁路武隆段配套建设项目”)
建设单位:重庆市武隆区**发展有限公司(以下简称“武隆***公司”)
监理单位:江苏***咨询股份有限公司
施工单位:***工程有限公司(以下简称“***工程公司”)
设备租赁单位:重庆***劳务有限公司(以下简称“重庆**公司”)
重黔铁路武隆段配套建设项目位于武隆区凤山街道,主要施工内容为修建站前广场建筑、广场景观及地面铺装、1处场平工程等。
(二)事故相关单位概况
1.武隆***公司。成立于2022年10月20日,公司类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码915***61T,注册地址重庆市武隆区,注册资本10000万元,法定代表人曾某。经营范围:建设工程施工,城市建筑垃圾处置,城市生活垃圾经营性服务,城市配送运输服务,非居住房地产租赁等。
2.***工程公司。成立于2006年3月2日,公司类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码915***74A,注册地为重庆市北碚区,注册资本30000万元,法定代表人王某某。经营范围:从事与建筑相关业务,预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产,爆破作业等;具备市政公用工程施工总承包壹级、公路路面工程专业承包叁级、建筑工程施工总承包贰级、公路工程施工总承包贰级资质。
3.重庆**公司。成立于2018年6月27日,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码915***P8G,注册地址重庆市石柱土家族自治县,注册资本2000万元,法定代表人陈某某。经营范围:施工专业作业,建设工程施工;具备施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级资质。
(三)相关合同概况
1.施工合同。2023年7月26日,武隆***公司与***工程公司、**勘察设计顾问有限公司等单位组成的联合体签订了《重黔铁路武隆段配套建设项目合同》,约定由***工程公司等单位组成的联合体负责重黔铁路武隆段配套建设项目工程设计、施工,合同工期为550天。2023年8月,***工程公司根据联合体内部职责分工派员成立重黔铁路武隆段配套建设项目经理部,具体负责项目的施工建设工作。
2.设备租赁合同。2023年9月7日,重黔铁路武隆段配套建设项目经理部与重庆**公司签订《土石方工程1标机械设备租赁合同(工作量法)》,明确由重庆**公司提供挖掘机、自卸渣车等机械设备负责重黔铁路武隆段配套建设项目的土石方开挖、转运等工作,重黔铁路武隆段配套建设项目经理部按工作量法结算机械设备的租赁费用。
3.渣土运输合同。2024年2月18日,重庆**公司现场负责人卫某某与自然人张某某签订了《渣土运输合同》,约定重庆**公司将重黔铁路武隆段配套建设项目施工产生的渣土轮流排序交给张某某等人运输至涉事弃渣场,并按240元每车的单价支付渣土运输费用。
(四)相关当事人概况
1.邵某某,女,汉族,75岁,户籍地址重庆市武隆区凤山街道人,系事故发生时在涉事弃渣场内周边拾荒村民,在事故中死亡。
2.张某某,男,汉族,41岁,户籍地址重庆市武隆区文复乡人,持有A2驾驶证,事故发生时驾驶渝DT**8重型自卸货车,在事故中未受伤。
(五)涉事车辆概况
渝DT**8重型自卸货车,品牌型号红岩牌CQ52562LJHXVG424,车辆识别代号LZF***188,机动车登记所有人张某某,登记住所重庆市武隆区文复乡,车辆使用性质货运,车辆核载2人,事故发生时实载1人。
(六)事故发生经过
2024年9月16日下午,张某某、冉某某等渣车驾驶员轮流排序从重黔铁路武隆段配套建设项目施工现场将土石方转运至涉事弃渣场倾倒;邵某某、黄某进、黄某华等6名村民在涉事弃渣场内捡拾废旧钢筋。
16时许,冉某某驾驶车辆装载渣土行驶至涉事弃渣场时,发现弃渣场地面躺有一名女性,下车查看发现其已死亡(后经核实死者系邵某某)。随后,冉某某立即按程序将情况上报;黄某进发现其母亲邵某某死亡后,立即拨打了110报警电话。
(七)事故现场概况
事故现场位于武隆区凤山街道城东村蒿芝槽弃渣场,现场东面、南面为渣土倾倒边坡,西面为山坡,北面有一条施工便道,便道自西向东为下坡。死者遗体位于弃渣场南面地面,呈俯卧状,其背部衣服破裂,遗体附近地面有呈横条状的轮胎印痕。另沿施工便道下行2公里处的公路边停放有一辆红色大货车,车牌号为渝DT**8,该车驾驶室侧前轮内侧有一滴疑似血迹、驾驶室侧油箱后侧距地面约62厘米有一滴疑似人体组织。
(八)相关鉴定情况
1.区公安局物证鉴定所《鉴定书》(武公鉴(病理)〔2024〕29号)载明:根据尸表检验,死者邵某某全身多处擦挫伤,胸部塌陷、肋骨多发骨折,右下腹开放性创口,可见肝脏、脾脏、各肠管等脏器组织脱出腹盆腔。结合调查和现场勘查,综合推断死者邵某某的死亡原因符合多脏器损伤死亡。
2.市公安局物证鉴定中心《DNA鉴定书》(渝公鉴(DNA)〔2024〕3877号)载明:涉事车辆驾驶室侧油箱后侧上提取的疑似人体组织样品与邵某某血液样品通过检验获得的相应基因座基因型一致。
3.重庆市正港司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(重庆市正港司法鉴定中心〔2024〕痕鉴字第3365号)载明:被鉴定车辆渝DT**8号重型自卸货车的转向系、传动系性能有效;该车行驶系(第二轴同一轴上的轮胎花纹不相同)、制动系(第三轴右侧车轮制动摩擦片与制动鼓间隙过大,致第三轴右侧车轮制动失效)不符合GB 7258-2017《机动车运行安全技术条件》中相关规定。
(九)人员伤亡和直接经济损失情况
1.本次事故造成邵某某一人死亡。
2.本次事故造成丧葬及善后赔偿费用共计65万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故应急救援处置情况
事故发生后,驾驶员冉某某立即按程序将事故情况上报管理人员;自然人黄某进发现其母亲死亡后,立即拨打了110报警电话。区公安局、区住房城乡建委、区应急管理局、凤山街道办事处等单位接到事故信息后立即派员开展应急处置工作。
截至目前,事故得到有效控制,暂无不稳定因素。
(二)事故应急处置评估情况
事故发生后,区公安局、区住房城乡建委、区应急管理局、凤山街道办事处等相关单位在接到事故信息后立即响应,应急处置工作开展有序,责任落实到位。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
1.张某某驾驶渝DT**8号重型自卸货车在涉事弃渣场作业过程中,对车辆周边情况观察不到位,导致其驾驶的车辆与自然人邵某某发生碰压。
2.邵某某擅自进入涉事弃渣场,且对涉事车辆的作业动向观察不到位,导致其被涉事车辆碰压。
(二)间接原因分析
1.重庆**公司作为重黔铁路武隆段配套建设项目土石方开挖和转运单位,未按相关规定[]配备专职安全生产管理人员,未安排管理人员对其渣土转运车辆在涉事弃渣场的作业情况进行现场管理,未采取技术和管理措施及时消除邵某某等无关人员进入渣土转运车辆作业范围和涉事车辆行驶系、制动系不符合相关规定的事故隐患。
2.***工程公司作为重黔铁路武隆段配套建设项目施工单位,未安排管理人员对项目渣土转运车辆在涉事弃渣场的作业情况进行现场管理,未采取技术和管理措施及时消除邵某某等无关人员进入渣土转运车辆作业范围和重庆**公司未按规定配备专职安全生产管理人员的事故隐患。
四、相关监管单位安全履职情况
1.区住房城乡建委,负责全区房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全的监督管理和城市建筑垃圾处置的监督管理工作。经查,本次事故发生前,区住房城乡建委按职责对重黔铁路武隆段配套建设项目和全区城市建筑垃圾开展了相应的安全监督管理,但调查发现区住房城乡建委未将涉事弃渣场纳入日常监管范围。
2.凤山街道办事处,负责辖区内的属地安全监管工作。经查,2024年7月至9月,凤山街道办事处对辖区在建的重点项目开展安全检查7次,发现隐患7处,其中检查***工程公司2次,发现安全隐患1处,均已督促企业完成整改;组织辖区重点项目施工单位召开安全会议1次。本次事故发生后,凤山街道办事处立即派员赶赴现场开展应急处置工作。
五、责任分析及处理建议
(一)建议免予责任追究人员
邵某某,自然人,擅自进入涉事弃渣场,且对涉事车辆的作业动向观察不到位,对本次事故的发生负有责任,其行为涉嫌犯罪,鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。
(二)已被司法机关采取强制措施人员
张某某,渝DT**8号重型自卸货车驾驶员,驾驶车辆在涉事弃渣场作业过程中,对车辆周边情况观察不到位,导致其驾驶的车辆与自然人邵某某发生碰压,对本次事故的发生负有责任,其行为涉嫌犯罪,目前区公安局已对其侦查终结,并移交区检察院审查起诉。
(三)建议给予行政处罚的单位
1.重庆**公司,作为重黔铁路武隆段配套建设项目土石方开挖和转运单位,未按相关规定配备专职安全生产管理人员,未安排管理人员对其渣土转运车辆在涉事弃渣场的作业情况进行现场管理,未采取技术和管理措施及时消除邵某某等无关人员进入渣土转运车辆作业范围和涉事车辆行驶系、制动系不符合相关规定的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第四条[]、第四十一条第二款[]和《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第一十四条第二项之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]之规定依法对其给予罚款的行政处罚。
2.***工程公司,作为重黔铁路武隆段配套建设项目施工单位,未安排管理人员对项目渣土转运车辆在涉事弃渣场的作业情况进行现场管理,未采取技术和管理措施及时消除邵某某等无关人员进入渣土转运车辆作业范围和重庆**公司未按规定配备专职安全生产管理人员的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定依法对其给予罚款的行政处罚。
(四)建议给予行政处罚的个人
1.陈某某,重庆**公司总经理,负责公司全面工作,未及时消除公司未按相关规定配备专职安全生产管理人员和未安排管理人员对公司车辆在涉事弃渣场的作业内容进行现场管理的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]之规定依法对其给予罚款的行政处罚。
2.蔡某,重黔铁路武隆段配套建设项目经理,负责项目全面工作,未及时排查无管理人员对项目车辆在涉事弃渣场的作业内容进行管理和重庆**公司未按相关规定配备专职安全生产管理人员的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[]之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定依法对其给予罚款的行政处罚。
(五)其他处理建议
1.区住房城乡建委未将涉事弃渣场纳入监管范围,建议由区住房城乡建委对相关人员进行调查处理。
2.凤山街道办事处,调查中未发现其履职不到位的情况,建议对凤山街道办事处及其相关人员不予责任追究。
六、事故防范及整改措施建议
为深刻吸取本次事故教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,建议如下:
(一)重庆**公司要深刻汲取本次事故教训,加强安全生产现场监督管理,加强对作业人员的安全学习和岗位培训,提高作业人员的安全意识和安全操作技能,同时应配备专职安全生产管理人员,加大现场隐患排查力度,提高对施工现场的风险研判,严格禁止无关人员进入施工区域,确保施工安全。
(二)***工程公司要深刻汲取本次事故教训,切实强化责任落实,进一步健全安全生产综合监管体系和安全生产检查机制,细化作业现场安全管理人员的配备,并根据施工现场的施工特点对安全生产状况进行经常性检查,及时发现和纠正存在的安全隐患,杜绝此类事故发生。
(三)区住房城乡建委应通过本次事故举一反三,按照职能职责进一步落实监管责任,加大对管辖范围内工程建设项目、城市建筑垃圾处置场所的监管力度,督促企业严格落实安全生产主体责任,及时开展风险隐患排查治理,避免类似事故再次发生。
(四)凤山街道办事处应通过本次事故举一反三,主动作为,积极配合施工单位做好辖区内在建项目的属地安全监管工作,同时进一步加大对辖区居民的安全宣传力度,督促辖区居民遵守在建项目的现场管理制度,防范类似事故发生。
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