• [ 索号 ]
  • 11500232MB1510037U/2024-00044
  • [ 发文字号 ]
  • [ 主题分类 ]
  • 安全生产监管
  • [ 体裁分类 ]
  • 行政问责
  • [ 成文日期 ]
  • 2024-11-19
  • [ 发布日期 ]
  • 2024-11-19
  • [ 发布机构 ]
  • 武隆区应急局
  • [ 有性 ]
武隆白马“8·6”一般触电事故调查报告
日期:2024-11-19
字体:【 默认 超大
分享:

2024861515分许,武隆区白马镇三溪村境内发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失134万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》的规定,受区人民政府委托,决定成立由区应急管理局牵头,区政府办公室、工业园区管委会、区经济信息委、区公安局、区总工会等部门(单位)组成武隆白马“8·6”一般触电事故调查组(以下简称事故调查组),组织开展事故调查工作,并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参与事故调查。

事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

事故调查组经调查认定,武隆白马“8·6”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故相关单位概况

1.重庆**机械制造有限公司(以下简称重庆**公司),成立于201198日,类型为有限责任公司,统一社会信用代码915******67,注册地址为重庆市武隆县白马镇,注册资本1000万元,法定代表人孙某某,经营范围汽车配件、摩托车配件、模具、电子产品、化工产品(不含化学危险品)制造、生产、销售。

2.***钻井公司,成立于201117日,类型为有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码914******6X,注册地址为武汉东湖新技术开发区,负责人杨某,经营范围油(气)井勘探、开发,石油天然气工程勘探、设计、施工、技术服务、监理等。

(二)涉事场地租赁概况

涉事场地位于武隆区白马镇三溪村重庆**公司厂区内。202010月,***钻井公司重庆**公司法定代表人孙某某定场地租赁事宜,用于堆放其生产设备;20211月,孙某某授权重庆**公司副总经理刘某某以个人名义与***钻井公司签订《2021年白马货场场地租赁合同》,约定租金10.8万元/年,租赁面积20亩;11月,双方续签《2022年白马货场场地租赁合同》。20221月,***钻井公司刘某某签订《2022年货场场地租赁补充协议》,约定20221月至20231月期间***钻井公司自行承担在重庆**公司厂区内的吊装、安装、堆放等工作所产生的安全事故;11月,***钻井公司刘某某续签《2023年白马货场场地租赁合同》。202312月,***钻井公司刘某某续签《2023-2024年白马货场租赁合同》。

(三)涉事人员概况

1.彭某某,男,50岁,家庭住址湖北省潜江市***钻井公司N1***0重型专项作业车驾驶员、操作员,持有A1驶证,有效期至20258月,持有特种设备作业人员资格证,有效期至20253月,在本次事故中死亡。

2.张某,男,53岁,家庭住址湖北省潜江市***钻井公司白马货场看守人员,在本次事故中未受伤

(四)涉事车辆概况

N1***0重型专项作业车,品牌型号为中联徐工牌,车辆识别代号LGA******87,机动车登记所有人***钻井公司,登记住所湖北省潜江市广华办事处向阳建设路1号,车辆核定载质量13.1吨,实载2.61

(五)事故现场高压线路相关情况

事故现场高压线路为10kV黎沙西线#10-01—#10-02杆段,线路产权属于国网重庆武隆供电公司。经第三方专业机构对涉事线路放电痕迹处与地面实测距离为9.98m,满足《66kV及以下架空电力线路设计规范》(GB50061-2010)相关规定[]

(六)事故当天气象信息

重庆市武隆区气象局提供的气象资料显示,2024861430分至1530分,白马镇三溪村区域未出现降水天气现象,期间出现极大风速5.8m/s

(七)事故发生经过

202486743分,***钻井公司白涛平台***钻井公司申请车辆转运套管护丝;后***钻井公司调度N1***0重型专项作业车负责此次转运工作。

1020分许,彭某某驾驶N1***0重型专项作业车到达***钻井公司白涛平台装载套管护丝。

1330分许,彭某某驾驶车辆装载2.61吨套管护丝从白涛平台出发,沿319国道往白马货场方向行驶。

1423分,彭某某驾驶车辆到达重庆**公司厂区门口,并电话联系白马货场看守人员张某开门放行。

1435分许,张某引导彭某某驾驶车辆到重庆**公司厂区大门北侧空地停靠;随后彭某某到车辆副驾驶室侧的操作平台操作随车起重设备将套管护丝从车箱内吊运至地面存放,张某配合彭某某开展作业。

1515分许,彭某某离开操作平台沿车头绕行至驾驶室侧接触车门把手时触电倒地,张某发现情况后立即呼叫周边人员开展应急救援工作拨打120急救电话;后彭某某120救护人员现场抢救无效死亡。

(八)事故现场情况

事故地点位于重庆市武隆区白马镇三溪村重庆**公司厂区大门入口左侧空地,鄂N1***0重型专项作业车呈东西向停放,车长约12m,宽约2.5m,货厢高约1.9m(含0.55m车厢栏板),车头高约3.8m;车辆正上方有南北走向的10kV高压线,车辆起重臂顶端与10kV高压线右侧边线(自南向北)接触,接触点距地面9.98m,起重臂下端吊钩悬挂有两袋套管护丝,距地面约2.2m;车辆北侧地面堆放有多袋护丝。现场勘察可见起重臂顶端有放电痕迹,车辆主驾驶室侧车门把手有放电痕迹。

(九)人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成彭某某1人死亡,直接经济损134

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故应急救援处置情况

事故发生后,白马货场看守人员张某立即呼叫附近人员开展应急救援工作,并拨打120急救电话,同时将事故情况上报***钻井公司重庆**公司副总经理刘某某立即将事故情况报告工业园区管委会。随后,工业园区管委会、区经济信息委、区公安局、区应急管理局、白马镇人民政府***钻井公司等相关单位立即派员赶赴现场开展应急处置工作。截至目前,事故得到有效控制,暂无不稳定因素。

(二)事故应急处置评估情况

事故发生后,工业园区管委会、区经济信息委、区公安局、区应急管理局、白马镇人民政府等相关单位在接到事故信息后立即响应,应急处置工作及时科学有序,未发生次生灾害,未发生社会不稳定、舆情等负面影响,事故善后工作得到及时妥善处理。

三、事故原因分析

(一)直接原因

彭某某安全意识薄弱,违规冒险[]操作N1***0重型专项作业车上的起重设备在高压线下方进行吊装作业,未保证起重设备与高压线路保持最小安全距离;同时在作业时操作不当,造成起重臂与10kV高压线路边线接触导电。

(二)间接原因

1.***钻井公司落实安全生产主体责任不到位,未安排专门人员对涉事吊装作业现场进行安全管理,未有效督促彭某某严格执行《吊装作业安全管理规定》的相关规定,未采取有效措施及时发现并消除涉事吊装作业现场未按《公司作业许可管理实施细则》相关规定[]开展JSA分析并落实有关风险防控措施彭某某冒险操作起重设备在涉事高压线下方进行吊装作业的事故隐患。

2.重庆**公司未对***钻井公司租赁场地的安全生产工作进行统一管理,也未与***钻井公司在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责,未签订专门的安全生产管理协议,未及时发现并消除***钻井公司作业人员在涉事高压线下方进行吊装作业的事故隐患。

四、调查发现的其他问题

涉事高压线路10kV黎沙西线#10-01—#10-02杆段之间的电线长度不符合相关规范。经第三方专业机构现场勘察、测量,涉事高压线路10kV黎沙西线#10-01—#10-02杆段之间的电线长度为286.56m,不符合相关规范[]

五、有关监管单位履职情况

(一)区经济信息委,负责职责范围内规上工业制造企业的安全监管,指导全区职责范围内工业制造企业安全生产和应急管理工作。经查,20243月至8月,区经济信息委按照其年初编制的《2024年度安全生产监督检查计划》对规上工业制造企业开展安全检查16次,发现问题5条,均已督促企业完成整改;组织规上工业制造企业在内的管理企业召开安全生产和自然灾害防治会议2次;本次事故发生后,区经济信息委立即派员赶赴现场参与应急处置工作。

调查发现,区经济信息委未有效指导重庆**公司对承租单位的安全生产工作进行统一管理。

(二)工业园区管委会,负责辖区职责范围内的安全生产监督管理工作。经查,20243月至8月,工业园区管委会按照其年初编制的《2024年度安全生产工作监督检查计划》对重庆**公司开展安全检查2次,发现安全隐患5条,均已督促企业完成整改;组织重庆**公司等辖区企业召开安全生产和自然灾害防治会议2次;本次事故发生后,工业园区管委会立即组织人员赶赴现场开展应急救援处置工作,并按程序及时上报事故信息。

调查发现,工业园区管委会虽在日常检查中提醒了重庆**公司要加强对承租单位的安全管理,但未有效督促重庆**公司承租单位租赁场地的安全生产工作进行统一管理,在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责签订专门安全生产管理协议

六、对有关责任人员和单位的处理建议

(一)建议免予责任追究人员

彭某某,鄂N1***0重型专项作业车操作员,违规冒险操作随车起重设备在高压线下方进行吊装作业,未保证起重设备与高压线路保持最小安全距离,对本次事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。

(二)建议给予行政处罚的单位

1.***钻井公司未安排专门人员对涉事吊装作业现场进行安全管理,未有效督促彭某某严格执行《吊装作业安全管理规定》的相关规定,未采取有效措施及时发现并消除涉事吊装作业现场未按《公司作业许可管理实施细则》相关规定开展JSA分析并落实有关风险防控措施彭某某冒险操作起重设备在涉事高压线下方进行吊装作业的事故隐患,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[]、第四十三条[]第四十四条第一款[]之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

2.重庆**公司,未对***钻井公司租赁场地的安全生产工作进行统一管理,也未与***钻井公司在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责,未签订专门的安全生产管理协议,及时发现并消除***钻井公司作业人员在涉事高压线下方进行吊装作业的事故隐患,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[]之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的个人

1.柳某某***钻井公司生产保障中心经理,负责白马货场的管理工作,未严格落实《***钻井公司岗位职责》[],未采取有效措施及时发现并消除涉事吊装作业现场没有专门人员进行安全管理的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[]之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

2.许某***钻井公司白涛平台经理,负责白涛平台的管理工作,未严格落实***钻井公司岗位职责》[]未保证现场从业人员严格执行《公司作业许可管理实施细则》,未采取有效措施及时发现并消除白涛平台没有安排专门人员负责白马货场装卸作业安全管理工作的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

3.刘某某重庆**公司副总经理,负责对承租单位的安全生产工作进行统一管理工作,未与***钻井公司明确各自的安全生产管理职责,未签订专门的安全生产管理协议,未对***钻井公司的安全生产工作进行统一管理,未及时消除***钻井公司作业人员在涉事高压线下方进行吊装作业的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

(四)其他处理建议

1.国网重庆武隆供电公司所属的10kV黎沙西#10-01—#10-02杆段之间的电线长度不符合相关规范,建议移交区经济信息委调查处理。

2.工业园区管委会,未有效督促重庆**公司承租单位租赁场地的安全生产工作进行统一管理,在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责签订专门安全生产管理协议,建议由工业园区管委会对其相关人员进行调查处理。

3.建议责成工业园区管委会、区经济信息委向区政府作出深刻的书面检查

七、事故防范和整改措施

为深刻汲取本次事故教训,预防和避免类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下建议:

(一)***钻井公司要深刻汲取本次事故教训,进一步强化对从业人员的安全生产教育和培训工作,督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;针对吊装、动火等危险作业内容,应当严格按照相关规定配备专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,进一步采取有效措施及时发现并消除作业现场各类事故隐患,杜绝类似事故再次发生。

(二)重庆**公司要通过本次事故举一反三,进一步与***钻井公司明确租赁场地的安全生产管理职责,严格按照相关规定,承租单位的安全生产工作进行统一管理,对检查发现的各类安全问题及时督促***钻井公司进行整改,杜绝类似事故再次发生。

(三)工业园区管委会应汲取本次事故教训,加大对职责范围内的企业安全监管力度,特别是发包或出租场所的,要进一步压实企业安全生产主体责任,避免类似事故再次发生。

(四)区经济信息委要举一反三,进一步加强指导全区职责范围内工业制造企业安全生产和应急管理工作为全区工业制造企业安全生产提供有力保障。

版权所有:重庆市武隆区人民政府 主办单位:重庆市武隆区人民政府办公室

网站标识码:5002320015 ICP备案:渝ICP备11006838号-1 渝公网安备 50023202000180号