2023年11月15日10时30分许，武隆区火炉镇新田村境内发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，一车辆受损，直接经济损失128.6万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定和区人民政府授权，成立由区应急局牵头，区公安局、区水利局、区总工会、火炉镇人民政府等部门（单位）派员组成武隆区火炉镇“11·15”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委机关、区检察院参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

事故调查组经调查认定，武隆火炉“11·15”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

项目名称：重庆市武隆区2023年水土保持重点工程鲁家岩小流域综合治理项目（以下简称鲁家岩综合治理项目）

发包单位：重庆武隆水务（集团）有限公司（以下简称武隆水务公司）

监理单位：中骄隆城工程建设管理有限公司（以下简称中骄隆城公司）

建设单位：重庆市建松建筑工程有限公司（以下简称建松公司）

鲁家岩综合治理项目位于武隆区火炉镇（车坝村、筏子村、后槽村、鲁家岩村、梦冲塘村、新田村）、沧沟乡（大田村、关庙村、青杠村），主要建设内容为综合治理水土流失面积20km2，新建护岸工程1.11km，扩宽堤顶道路1.79km，硬化4.5m宽机耕道1.9km，硬化3.5m宽机耕道12.86km，整治山坪塘1座，设置休息平台1处等。2023年5月18日，中骄隆城公司对鲁家岩综合治理项目签发了开工令；6月8日，鲁家岩综合治理项目正式开工建设；事发前，该项目位于火炉镇新田村盖坪处的休息平台（观景平台）和位于火炉镇梦冲塘村建滩处的新建护岸施工便道正在修建中。

（二）事故相关单位概况

1.武隆水务公司。成立于2012年5月17日，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码915******27，注册地址为重庆市武隆区凤山街道长滨路262号2-70，注册资本173604万元，法定代表人陈某某，经营范围为承担全区水利、水电、水土保持、供排水项目投资、建设、经营与管理，水资源开发利用，水利电力勘察设计、咨询，旅游服务；水利电力物资销售等。

2.中骄隆城公司。成立于2017年6月16日，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码915******9G；注册地址为四川省成都市龙泉驿区龙泉街道龙平路102号亚热带商城1栋5层7号、9号，注册资本5000万元，法定代表人黄某某；经营范围为工程管理服务（含工程监理、工程造价咨询、工程招标代理、工程项目管理、工程技术咨询）等；具有公路工程监理丙级、水利水电工程监理丙级。

3.建松公司。成立于2011年12月26日，公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码915******5T；注册地址为重庆市武隆区凤山街道长滨路167号附5号6-1，注册资本10006万元，法定代表人黄某某；经营范围为一般项目：体育场地设施工程施工；土石方工程施工；建筑工程机械与设备租赁；工程管理服务；从事建筑相关业务（须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。具有安全生产许可证，许可范围为建筑施工；具有公路工程施工总承包叁级、水利水电工程总承包叁级、公路路面工程专业承包叁级等资质。

（三）事故相关合同概况

1.工程施工合同。2023年4月，武隆水务公司与建松公司签订了《重庆市水利电力建筑工程施工合同》，约定由建松公司具体负责鲁家岩综合治理项目的施工建设，合同金额约622.6万元，施工工期为10个月。2023年5月，建松公司任命了鲁家岩综合治理项目的相关管理人员，其中任命汤某某为项目经理、杨某某为技术负责人、梁某某为安全员。

2.监理合同。2023年3月，武隆水务公司与中骄隆城公司签订了《水利水电工程施工监理合同》，约定由中骄隆城公司负责

鲁家岩综合治理项目自施工准备至竣工验收的全过程监理工作。2023年4月，中骄隆城公司组建了鲁家岩综合治理项目监理部，并任命唐某某为总监理工程师、雷某某为专业监理工程师。

3.劳务班组协议。2023年5月，建松公司与秦某某签订《劳务班组协议》，约定由秦某某负责鲁家岩综合治理项目硬化公路及挡墙部分的劳务工作。

经查，秦某某系建松公司员工，鲁家岩综合治理项目在实际施工过程中，建松公司任命的项目经理等管理人员未按相关规定在岗履职，公路硬化、山坪塘整治、新建护岸等所有施工内容实际由秦某某组织的喻某某和程某某等两人具体负责实施，其中喻某某负责项目实施过程中的材料、机械和人员入场事宜，程某某负责项目实施过程中的现场管理工作。

（四）涉事装载机驾驶员概况

周某某，男，汉族，32岁，身份证号码500******97，户籍地址重庆市武隆区沧沟乡沧沟村丁木组26号，持有C1驾驶证，事发时驾驶涉事装载机，在事故中死亡。

经查，周某某未取得M驾驶证，不具备驾驶轮式自行机械车上路行驶的资质。

（五）涉事装载机相关概况

涉事装载机未在公安机关登记，无号牌，系轮式自行机械车，型号为山推牌SL50WN，产品识别代码86SL50L1NEN008534，其所有人为周某某，使用性质为专业作业机械。

2023年11月上旬，鲁家岩综合治理项目新建护岸施工现场拟需要租赁一台装载机，现场管理人员喻某某经现场挖掘机驾驶员黄某某介绍，与黄某某好友周某某达成装载机租赁意向，租赁费用1.5万元/月，双方未明确装载机具体进场时间。11月14日下午，黄某某在鲁家岩综合治理项目新建护岸（火炉镇梦冲塘村）操作挖掘机作业期间，接到周某某电话后向喻某某报告周某某的装载机准备到新建护岸施工现场，经喻某某同意后黄某某让周某某驾驶装载机到新建护岸施工现场作业，因现场作业暂不需要长时间使用装载机，喻某某决定按小时计费租用周某某的装载机。当日下午，周某某在新建护岸施工现场作业期间，经黄某某介绍为附近村民转移过建房材料。

（六）涉事道路概况

涉事道路位于火炉镇新田村卢池组（小地名盖坪），路面宽约4.6米，泥石路面，道路左侧临坎，右侧临山体，顺向上坡，坡度15度，该道路系村民为便于耕种而自建的生产便道，距鲁家岩综合治理项目观景平台施工现场约300米。

（七）事故发生经过

2023年11月15日早上，鲁家岩综合治理项目现场挖掘机驾驶员黄某某向现场管理人员程某某提议安排涉事装载机到火炉镇新田村盖坪处的观景平台现场作业。经程某某同意后，9时10分许，周某某驾驶装载机搭载黄某某从火炉镇梦冲塘村建滩出发，驶往新田村盖坪处的观景平台施工现场。10时30分许，周某某驾驶装载机经过村民自建的生产便道时操作不当，致使装载机驶出左侧路外、侧翻至坎下（高约2.6米），造成周某某受伤，后经120急救医生现场抢救无效死亡。

（八）事故相关鉴定、检验情况

1.涉事装载机鉴定情况。重庆市正港司法鉴定中心司法鉴定意见书（重庆市正港司法鉴定中心<2023>痕鉴字第4031号）鉴定意见：被鉴定车辆无号牌轮式装载机转向、传动、行驶、制动系性能事故前应有效。

2.尸表检情况。重庆市武隆区公安局物证鉴定所鉴定书（武公鉴（病理）【2023】34号）意见：周某某因车祸致伤全身多处，伴额颞部裂创，腹部、背臀部及四肢多处擦挫伤及皮下出血，结合现场勘查及走访调查，综合推断周某某的死亡原因系创伤性休克死亡。

3.乙醇检验情况。重庆市公安局物证鉴定中心检验报告（渝公鉴（乙醇）【2023】37978号）检验结果：周某某心血中未检出乙醇。

（九）人员伤亡和直接经济损失情况 

1.人员伤亡情况。本次事故造成周某某一人死亡。

2.直接经济损失情况。本次事故造成丧葬及善后处理等费用共计128.6万元。

二、事故应急救援处置及评估情况 

（一）事故应急救援处置情况

事故发生后，黄某某立即拨打了110、119和120等电话，并将事故情况报告鲁家岩综合治理项目现场管理程某某；程某某随即将相关情况报告武隆水务公司和中骄隆城公司，以及秦某某、喻某某等人，同时组织人员赶到现场开展应急救援工作。区水利局、区应急局、火炉镇人民政府等单位接到事故信息后，立即派员赶赴现场开展应急救援处置工作。截至目前，事故得到有效控制，暂无不稳定因素。

（二）事故应急处置评估情况

事故发生后，区公安局、区水利局、区应急局、火炉镇人民政府等相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因和责任分析

（一）事故调查组通过现场勘查及调查询问相关人员，结合有关检验鉴定情况，综合分析认定周某某在不具备轮式自行机械车驾驶资质的情况下驾驶装载机经过事故路段时操作不当是导致本次事故发生的直接原因，周某某对本次事故的发生负有全部责任。

（二）本次事故发生时装载机未到达指定的施工现场，事故调查组通过调查了解，结合法律顾问专业意见，综合分析认定周某某与建松公司之间系承揽关系，本次事故系周某某个人的生产经营行为，建松公司对其无安全管理义务，故建松公司对本次事故的发生不负有责任。

四、调查发现的其他问题

建松公司未严格履行项目施工合同约定的责任和义务，企业安全生产主体责任落实不到位。经查，鲁家岩综合治理项目实际施工过程中由秦某某组织的喻某某和程某某等两人具体负责施工，建松公司未采取技术、管理措施及时消除其任命的项目经理等管理人员未按相关规定在岗履职的事故隐患。

五、相关监管单位安全履职情况

（一）区水利局，鲁家岩综合治理项目的行业监管单位。经查，2023年5月至11月，区水利局对鲁家岩综合治理项目开展安全检查8次，发现安全隐患1个，已督促施工单位完成整改，组织建松公司在内的在建项目参建单位召开安全生产季度例会两次，另针对鲁家岩综合治理项目有关施工问题召开现场推进会一次；但区水利局未能检查发现并消除鲁家岩综合治理项目实施过程中项目经理等管理人员未按相关规定在岗履职的事故隐患。

（二）火炉镇人民政府，鲁家岩综合治理项目的属地监管单位。经查，2023年5月至11月，火炉镇人民政府对鲁家岩综合治理项目开展安全检查3次，发现安全隐患3个，已督促施工单位完成整改，参与区水利局组织的鲁家岩综合治理项目现场推进会一次；但火炉镇人民政府未能检查发现并消除鲁家岩综合治理项目实施过程中项目经理等管理人员未按相关规定在岗履职的事故隐患。

六、责任分析及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

周某某，涉事装载机驾驶员，在不具备轮式自行机械车驾驶资质的情况下驾驶装载机通过事故路段时操作不当致使装载机驶出左侧路外、侧翻至坎下，对本次事故的发生负有全部责任，其行为涉嫌犯罪，鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议移交处理的单位

1.建松公司，未及时消除鲁家岩综合治理项目管理人员未按相关规定在岗履职的事故隐患，履行企业安全生产主体责任不到位，建议移交区水利局调查处理。

2.中骄隆城公司，未及时消除建松公司任命的鲁家岩综合治理项目管理人员未按相关规定在岗履职的事故隐患，履行监理职责不到位，建议移交区水利局调查处理。

（三）建议移交处理的个人

1.汤某某，建松公司任命的鲁家岩综合治理项目经理，未按相关规定在岗履职，建议移交区水利局调查处理。

2.杨某某，建松公司任命的鲁家岩综合治理项目技术负责人，未按相关规定在岗履职，建议移交区水利局调查处理。

3.梁某某，建松公司任命的鲁家岩综合治理项目安全员，未到岗履职，建议移交区水利局调查处理。

4.陈某某，武隆水务公司项目负责人，全面负责鲁家岩综合治理项目的建设管理工作，对鲁家岩综合治理项目实施期间项目经理等管理人员未按相关规定在岗履职的问题负有管理责任，建议移交重庆市武隆区农业产业发展有限公司调查处理。

5.彭某某，武隆水务公司项目安全管理责任人，协助陈某某负责鲁家岩综合治理项目的安全管理工作，对鲁家岩综合治理项目实施期间项目经理等管理人员未按相关规定在岗履职的问题负有管理责任，建议移交重庆市武隆区农业产业发展有限公司调查处理。

（四）其他处理建议

1.区水利局未检查发现鲁家岩综合治理项目现场管理人员未按相关规定在岗的问题，建议由区水利局对相关监管人员进行调查处理。

2.火炉镇人民政府未检查发现鲁家岩综合治理项目现场管理人员未按相关规定在岗的问题，建议由火炉镇人民政府对相关监管人员进行调查处理。

3.责成区水利局、火炉镇人民政府向区人民政府作深刻的书面检查。

4.责成武隆水务公司向重庆市武隆区农业产业发展有限公司作出深刻的书面检查。

七、事故防范措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）建松公司应深刻汲取本次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，对承建的项目必须依法履行合同约定的责任和义务，配齐项目管理人员，加强对施工现场承揽业务人员、设备的统一管理，同时要进一步采取技术、管理措施，及时发现并消除各类事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）武隆水务公司和中骄隆城公司要通过本次事故举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，采取有效措施，及时消除施工现场管理人员未在岗履职等各类事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（三）区水利局应通过本次事故举一反三，进一步加强对全区水利工程项目的安全生产隐患大排查大整治工作，严厉查处项目管理人员未按相关规定在岗履职的违法行为，切实督促项目各参建单位履行其安全生产主体责任，避免类似事故再次发生。

                                                                                               武隆区火炉镇“11·15”一般车辆伤害事故调查组