2020年5月16日13时40分许，仙女天街项目二期发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失169.6万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，5月18日，区政府成立了由区应急局牵头，区仙管委、区公安局、区住房城乡建委、区总工会、仙女山镇人民政府（现仙女山街道办事处）等部门（单位）派员参加的仙女天街项目二期“5.16”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），负责事故调查工作，并邀请区纪委监委机关参与事故调查。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程总体概况。仙女天街项目二期D-1＃、D-4＃∽D-9＃工程（以下简称仙女天街项目二期），位于重庆市武隆区仙女山镇石梁子社区，建设规模约3.38万平方米，工程合同总造价约4214.7万元，2019年5月取得重庆市武隆区住房和城乡建设委员会审查核发的建筑工程施工许可证，编号500232201905270101。

（二）工程参建单位概况

建设单位：重庆仙女天街房地产开发有限公司（以下简称仙女天街房地产公司）

监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司（以下简称华兴咨询公司）

施工总承包单位：重庆市御临建筑工程有限公司（以下简称御临公司）

劳务分包单位：重庆市三套子人力资源管理有限公司（以下简称三套子公司）

（三）事故相关单位概况

1.重庆市御临建筑工程有限公司，成立于1997年11月27日，法定代表人吕某华，统一社会信用代码：915***20H，类型为有限责任公司，注册资本为贰亿叁仟贰佰万元整，公司登记住所在重庆市渝北区双龙湖街道双龙东路，经营范围：建筑工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包贰级等。御临公司持有安全生产许可证，许可范围为建筑施工，有效期至2023年1月7日；持有建筑业企业资质证书，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，有效期至2021年7月6日。

2.重庆华兴工程咨询有限公司，成立于1993年5月27日，法定代表人胡某健，统一社会信用代码：915***3X8，类型为有限责任公司（法人独资），注册资本：壹仟万元整，公司登记住所为重庆市渝中区临江支路，经营范围：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务等。华兴咨询公司具备工程监理综合资质：可承担所有工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，有效期至2021年6月27日。

3.重庆市三套子人力资源管理有限公司，成立于2004年5月11日，法定代表人田某锐，统一社会信用代码：915***283，类型为有限责任公司（自然人独资），注册资本为肆佰万元整，公司登记住所为重庆市渝北区双龙湖街道翠湖路，经营范围：经营劳务派遣业务（按许可证核定的有效期限和范围从事经营），砌筑作业分包劳务分包壹级，混凝土作业分包资质，模板作业分包劳务分包壹级等。三套子公司持有安全生产许可证，许可范围为建筑施工，有效期至2022年3月28日。

（四）施工相关合同概况

1.监理合同：2018年3月6日，仙女天街房地产公司与华兴咨询公司签订《建设工程监理合同》，由华兴咨询公司负责仙女天街项目二期的监理工作。

2.施工总承包合同：2018年9月29日，仙女天街房地产公司与御临公司签订《仙女天街项目二期D-1＃、D-4＃∽D-9＃工程施工总承包合同》，由御临公司承担仙女天街项目二期D-1＃、D-4＃∽D-9＃工程施工建设工作。

3.劳务分包合同：2018年12月1日，御临公司与三套子公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，由三套子公司承揽仙女天街项目二期D户型（D-2＃和D-3＃除外）及三期E户型工程的零星劳务。2019年8月1日，御临公司与三套子公司关于《建设工程施工劳务分包合同》的未尽事宜签订《

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。2020年5月16日12时40分许，仙女天街项目二期混凝土班组长刘某文口头安排肖某荣、王某全、刘某伦、陈某超到仙女天街项目二期D-1＃楼修补4楼的斜屋面。13时许，仙女天街项目二期找平班组刘某志、柯某秀等5人进入仙女天街项目二期D-1＃楼准备进行1楼地面混凝土浇筑作业，为便于施工先将D-1＃楼1楼地面上的杂物进行清理，并将D-1＃楼1单元1楼电梯井口的防护设施（钢管制作的可移动井字架和木板）移出室内；然后刘某志、柯某秀等5名作业人员到D-1＃楼2单元1楼进行地面混凝土浇筑作业。13时35分许，肖某荣等4人进入D-1＃楼1单元1楼室内后，陈某超往楼梯上行，刘某伦到室外和沙灰，王某全、肖某荣等2人停留在1楼过道。13时40分许，肖某荣往电梯井方向前行时从1楼电梯井口坠落至电梯井底（坠落高度约10米），后经送医抢救无效死亡。

（二）事故应急救援处置情况。事故发生后，仙女天街项目二期项目部立即组织人员开展应急救援，并将事故情况向有关单位报告。区人民政府接到事故报告后，立即启动应急救援预案，区仙管委、区公安局、区住房城乡建委、区应急局、120医疗急救等相关单位人员赶赴事故现场开展应急救援处置，事故得到有效控制。目前善后处理工作已结束，无不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。肖某荣，男，44岁，重庆市武隆区羊角街道办事处人，仙女天街项目二期作业人员，在本次事故中死亡。

（二）直接经济损失情况。丧葬、抚恤及善后赔偿费用共计169.6万余元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.事发时，仙女天街项目二期D-1＃楼1单元1楼电梯井口无安全防护设施。

2.肖某荣对施工现场的危险因素辨识不足，导致其从电梯井口坠落至电梯井底。

（二）间接原因

御临公司在仙女天街项目二期施工过程中安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1.未对肖某荣进行安全生产教育和培训，未如实告知肖某荣作业场所存在的危险因素，导致肖某荣对事故电梯井的危险因素辨识不足，从电梯井坠落致死。

2.未及时发现并消除仙女天街项目二期D-1＃楼1单元1楼电梯井口安全防护设施被移除的事故隐患。经查，事故当天仙女天街项目二期D-1＃楼1单元1楼电梯井口安全防护设施为钢管制作的可移动井字架和木板，刘某志等作业人员因施工需要对井字架和木板进行移出室内，导致电梯井口在事发时无安全防护设施；事发前，仙女天街项目二期项目部未及时发现并消除D-1＃楼1单元1楼电梯井口安全防护设施被移除的事故隐患。

3.施工现场安全管理存在漏洞。事发前仙女天街项目二期项目部未能及时掌握肖某荣等4人到D-1＃楼1单元修补顶楼斜屋面的作业情况，导致安全管理人员未能在施工现场对肖某荣等4人进行现场安全管理。

（三）事故性质。通过对事故直接原因和间接原因综合分析，事故调查组认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、有关单位履职情况

（一）区住房城乡建委，负责全区建筑行业的安全监督管理，系仙女天街项目二期行业监管单位。经查，区住房城乡建委于2019年5月依法对仙女天街项目二期进行审查并核发建筑工程施工许可证；2020年3月3日对仙女天街项目二期递交的《建设工程中止后恢复施工报告书》核查，恢复对仙女天街项目二期的施工安全监督；2020年3月26日、4月24日按照《2020年房屋建筑和市政基础设施工程安全生产监督执法检查计划》分别对仙女天街项目二期进行安全检查；本次事故发生后，立即派员到事故现场参与应急处置工作。

（二）区仙管委，负责仙女山旅游度假区内已办理建设施工手续项目的安全监督检查，系仙女天街项目二期属地监管单位。经查，区仙管委于2020年1月6日、3月6日、4月23日按照《度假区管委会2020年安全生产监督检查计划》分别对仙女天街项目二期进行安全检查，4月24日与区住房城乡建委联合对仙女天街项目二期进行安全检查；本次事故发生后，立即派员到事故现场参与应急处置和善后工作，并立即将事故情况上报区人民政府。

六、调查发现的其他问题

1.2019年4月，刘某文到仙女天街项目二期承揽混凝土浇筑劳务，并与仙女天街项目二期项目部经理陈某德口头约定：刘某文及其组织的人员以三套子劳务公司名义在仙女天街项目二期进行混凝土浇筑作业。刘某文未与三套子劳务公司签订劳动合同，也未签订其他相关协议。

2.2020年5月7日，华兴咨询公司对仙女天街项目二期施工现场检查时发现D-1＃楼电梯井防护破坏未及时恢复等问题，向御临公司签发《监理通知单》（编号：2020-5-1）；5月13日，华兴咨询公司对仙女天街项目二期施工现场检查时发现D-1＃楼电梯井门洞口、水平硬防护未及时恢复等问题，向御临公司签发《监理通知单》（编号：2020-5-2），两份《监理通知单》无仙女天街项目二期项目部人员签字。华兴咨询公司未能确认仙女天街项目二期项目部签收以上两份《监理通知单》，未能有效监督御临公司按照《监理通知单》指出的问题进行隐患整改。

3.2020年3月至事发时，仙女天街项目二期专职安全员兼任项目部财务工作，未能专职从事仙女天街项目二期安全工作。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故相关责任单位及人员处理建议

1.御临公司，仙女天街项目二期总承包单位，未对肖某荣等作业人员进行安全生产教育和培训，未及时发现并消除仙女天街项目二期D-1＃楼1单元1楼电梯井口安全防护设施被移出室内的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

2.陈某德，御临公司仙女天街项目二期项目经理，作为该项目的安全生产主要负责人未组织实施本项目部安全生产教育和培训计划，未对肖某荣等作业人员进行安全生产教育和培训，未及时发现并消除仙女天街项目二期D-1＃楼1单元1楼电梯井口安全防护设施被移出室内的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定，对本次事故发生负有管理责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

（二）事故相关监管单位处理建议

1.区住房城乡建委。经查，未发现区住房城乡建委履职不到位的情况，依据《重庆市建设工程安全生产管理办法》第四十六条第二款第六项之规定，建议对区住房城乡建委及相关人员不予责任追究。

2.区仙管委。经查，未发现区仙管委履职不到位的情况，依据《重庆市建设工程安全生产管理办法》第四十六条第二款第六项之规定，建议对区仙管委及相关人员不予责任追究。

（三）其他处理建议

1.华兴咨询公司，在仙女天街项目二期监理过程中履行监理职责不到位，建议由仙女天街房地产公司根据监理合同对其进行处理，并将处理结果报区住房城乡建委备案。

2.仙女天街项目二期安全员兼任项目部财务工作，未能专职从事仙女天街项目二期安全工作，建议御临公司根据公司规定进行处理，并将处理结果报区住房城乡建委备案。

八、事故防范和整改措施

为深刻汲取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）御临公司应深刻汲取本次事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，加强对各施工现场作业人员安全生产教育和培训，如实告知作业人员施工现场的危险因素、防护设施及事故应急措施；加大对施工现场人员的管理力度和事故隐患排查力度，杜绝类似事故再次发生。

（二）区住房城乡建委和有关单位要进一步强化监管责任，结合全市“建安”专项行动，深入开展建筑施工领域安全生产“大排查、大整治、大执法”行动，对发现的问题要督促企业及时整改，切实消除事故隐患。

仙女天街项目“5.16”一般高处坠落事故调查报告.doc

仙女天街项目二期“5.16”一般高处坠落事故调查组

        2020年8月6日