一、案例基本信息采集

案例类型：某诊所暂缓校验期内开展诊疗活动案

案例报送单位：重庆市武隆区卫生健康委员会    

供稿：重庆市武隆区卫生健康综合行政执法支队-王艺帏

审稿： 区卫生健康委党委委员：余洪

区卫生健康委政策法规科：熊伟

检索主题词：案例、普法、暂缓校验期

（备选检索主题词：以案释法）

二、案例正文采集

某诊所暂缓校验期内开展诊疗活动案

【案情简介】

2022年4月13日，武隆区卫生健康委执法人员对某诊所开展日常监督检查发现：该诊所取得了个体工商户《营业执照》，持有《医疗机构执业许可证》，且该诊所于2022年3月30日收到医疗机构年度校验暂缓校验告知书（2022年01号），告知内容为“限期20个工作日整改完成，暂缓校验期内不得开展除急诊急救外的诊疗活动”，执法人员通过对行医者张某某及部分患者进行调查，均证实该诊所在《医疗机构执业许可证》暂缓校验期内开展诊疗活动，且行医者张某某未取得执业（助理）医师资格证书和执业证书。

【调查与处理】

经调查发现，该诊所2022年4月1日至2022年4月12日共登记74份处方笺，共收取费用2334元，执法人员随机抽取部分患者以及对诊所负责人童某某、行医者张某某进行询问，均证实该诊所在《医疗机构执业许可证》暂缓校验期内开展诊疗活动，张某某本人也承认暂缓校验期间在为患者开展诊疗活动。该诊所暂缓校验期内开展诊疗活动和聘请非医疗卫生技术人员从事医疗卫生技术工作以及非医师行医的行为违反了《医疗机构管理条例》第二十八条、《重庆市医疗机构管理条例》第二十八条的规定，张某某非医师行医行为另案处理。依据《医疗机构管理条例》第四十八条和《重庆市医疗机构管理条例》第六十二条，并参照《重庆市卫生健康行政处罚裁量基准》YL031A和YL028A相关规定，给予该诊所没收违法所得2334元、罚款8000元（分别裁量合并处罚）的行政处罚。该诊所在法定期限内自觉履行了行政处罚决定，本案结案。

【法律分析】

本案系暂缓校验期内擅自开展诊疗活动的典型案件，虽然案情相对简单，但本案作为该区首例对暂缓校验期内擅自开展诊疗活动的行为作出处理，执法人员在违法事实认定、案件取证及裁量等方面思路清晰、取证精确，对今后类似案件办理具有借鉴意义。

1. 违法事实认定清楚。

执法人员现场检查时，该诊所于2022年3月30日收到武隆区卫生健康委发放的《医疗机构年度校验暂缓校验告知书》，明确告知限期20个工作日整改完成，暂缓校验期内不得开展除急诊急救外的诊疗活动。但该诊所诊断桌上吴某某、陈某某等74名患者处方的开具时间却为2022年4月1日至2022年4月12日，且门诊日志记录的吴某某、陈某某等15名就诊患者就诊时间也为2022年3月31日至2022年4月13日期间。执法人员经核实处方签和门诊日志上的部分患者，均证实此期间在该诊所由张某某为其提供诊疗服务，同时，该诊所负责人童某某及工作人员张某某也承认自2022年3月31日至2022年4月13日期间在开展诊疗活动，张某某系该诊所2021年11月聘请的工作人员，未取得执业（助理）医师资格证书和执业证书。

2. 违法所得认定准确。

在本案调查过程中，执法人员在该诊所诊断桌上发现开具时间为2022年4月1日至2022年4月12日的处方笺74份，收费金额共计2334元。虽然74份处方笺上没有医生签名，但经询问部分就诊患者，证实系张某某为其提供的诊疗服务，并以现金或者微信方式交费，诊所负责人童某某也承认此期间未在诊所坐诊，且张某某也承认74份处方笺均为本人开具，因考虑其资质因素，未在处方签上签名，其每张处方签上显示的收费金额是以现金或者微信转账方式向患者收取。因此，将74份处方笺上的收费金额认定为本案的违法所得，认定依据充分，认定金额准确。

3. 裁量处罚有依有据。

在本案中，该诊所在暂缓校验期内擅自开展诊疗活动的行为，违反了《重庆市医疗机构管理条例》（2014版）第二十八条“暂缓校验期内，不设床位的医疗机构不得开展诊疗活动；设床位的医疗机构除急救外，不得开展门诊业务和收治新病人”的规定；当事人使用非卫生技术人员张某某从事医疗卫生技术工作的行为，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”的规定。

依据《重庆市医疗机构管理条例》（2014版）第六十二条“违反本条例第二十八条规定的，由卫生计生主管部门责令改正，没收违法所得，处三千元以上一万元以下罚款;造成严重后果的，吊销《医疗机构执业许可证》”，参照《重庆市卫生健康行政处罚裁量基准》YL028A“违法所得在 1 万元以内，且未给患者造成伤害的，没收违法所得，并处 3000 元以上 6000元以下罚款”。《医疗机构管理条例》（2016版）第四十八条“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以 5000 元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》”，参照《重庆市卫生健康行政处罚裁量基准》YL031A“任用 1 名非卫生技术人员从事诊疗活动的，可处 3000 元以下罚款”。对于本案中该诊所实施的两种违法行为，应该如何进行裁量和处罚？

在行政执法过程中，经常会出现一个案子的行政相对人存在多种违法行为的情况，这种情形类似《刑法》中的“数罪并罚”情形，但由于刑事法律关系和行政法律关系是两种完全不同的法律关系，因此行政执法不能完全照搬适用“数罪并罚”原则。我国现行《行政处罚法》对于合并处罚没有明确的具体规定，仅在一些行政法规及相关规定中有相关要求。如《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十三条规定，生产经营单位及其有关人员触犯不同的法律规定，有两个以上应当给予行政处罚的安全生产违法行为的，安全监管监察部门应当适用不同的法律规定，分别裁量，合并处罚；《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十一条第一款规定，一人有两种以上违法行为的，分别决定，合并执行，可以制作一份决定书，分别写明对每种违法行为的处理内容和合并执行的内容。根据法理及相关执法实践，适用合并处罚一般需满足四个条件：第一，必须是同一行政相对人；第二，必须存在两种或以上违法行为；第三，必须在一定的行政法律关系中；第四，必须由有管辖权的行政机关实施。综上所述，本案具备分别裁量、合并处罚的条件，该区卫生健康委运用此原则对当事人的两种违法行为作出分别裁量、合并处罚的决定有依有据、合法合理。

4. 案由选择独特新颖。

在本案中，该诊所存在多个违法事实，但以哪个违法行为作为案由，执法人员进行了深入探讨和思考。案由是指查处案件的原由，即当事人被查处的违法行为，有两个要素：一是违法当事人，二是案件内容（具体违法行为）。案由的统一写法为当事人名称（姓名）＋具体违法行为＋案。根据卫生行政执法文书书写指南要求：如有多个违法行为，以主要的违法行为作为案由。此案件执法人员是以暂缓校验期内开展诊疗活动为主要线索，进而发现该诊所聘用非卫生技术人员从事医疗卫生服务。存在的两种违法行为所依据的是《医疗机构管理条例》和《重庆市医疗机构管理条例》，一个是国家行政法规，一个是地方性法规，按照法律效力位阶，应该《医疗机构管理条例》大于《重庆市医疗机构管理条例》，执法人员在办案中往往容易形成定向思维，将违法行为适用的法律法规位阶层次作为案由的主要选择。该案件以暂缓校验期内开展诊疗活动为案由，一是考虑当时是以暂缓校验期内开展诊疗活动为主要检查线索；二是该区既往没有针对此种违法行为进行处罚，未引起部分医疗机构的高度重视，用此案由查办案件会产生一定的警示和震慑效应。

【典型意义】

1. 建立健全医疗机构校验工作信息通报机制。

《医疗机构管理条例》（2022版）第二十一条“床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理”。在医疗机构校验工作中，一般由卫生健康行政主管部门的医政科室或审批科室在具体开展，但往往对校验结果未及时向卫生健康执法机构进行通报。本案中，区卫健委医政科工作人员对该诊所开展校验时发现存在问题，出具暂缓校验告知书，但并未及时通报执法机构，导致信息不互通，是执法人员在对该诊所实施日常监督检查时偶然发现的违法线索。因暂缓校验有时限规定，如此案中该诊所地处偏远乡镇，执法机构在普遍存在执法人员力量不足的情况下，是不可能在有限时间内覆盖辖区所有医疗机构的监督检查，因此类似违法行为容易逃避处罚，不利于及时发现有效打击。建议卫生行政医政或审批部门在对医疗机构的校验工作中，建立与执法机构校验结果通报机制，便于执法机构能及时掌握各医疗机构存在的问题，精准有效打击违法违规行为。

2. 进一步细化和完善诊所实行备案管理后的监管措施。

《医疗机构管理条例》（2022版）第十四条“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》；诊所按照国务院卫生行政部门的规定向所在地的县级人民政府卫生行政部门备案后，可以执业”；《诊所备案管理暂行办法》第十七条“县级人民政府卫生健康行政部门和中医药主管部门应当每年对辖区内诊所开展至少一次现场监督检查，利用信息化监管平台进行日常监管和月度执业活动分析，至少每半年形成一份辖区内诊所执业活动监管分析报告”。从上述法律法规规定中明确诊所取消了年度校验，对执业过程中的监管变为每年一次现场监督检查，已不再适用医疗机构相关校验管理规定。实施诊所备案制度，是对医疗机构准入管理的重大突破，也是医疗卫生行业落实国家“放管服”的重要举措，但面对诊所设置门槛相对降低和数量增加，而管理手段相对减少和惩戒力度减轻的局面，这对卫生健康行政主管部门和执法监督机构带来更大的挑战，提出了更高的监管要求。目前各级卫生健康执法机构受各种因素制约，执法人员配备数量严重不足，尤其是医疗专业的执法人员，与医疗机构设置数量比例不符，加之信息化建设不能同步发展，无法有效实施对诊所全执业过程的无缝监管。建议国家或省市层面针对诊所取消年度校验后，进一步细化和完善相关法律法规对诊所执业过程中的监管措施，让健全的法律手段推动医疗卫生领域“放管服”改革切实发挥职能作用，不断提升诊所医疗服务质量，保障群众的医疗安全。