一、服务对象

辖区确诊的肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解就诊情况，督促其及时就医。

结核病定点医疗机构针对所有可疑肺结核就诊者进行痰涂片、X线胸片检查，对所有诊断为肺结核的患者进行耐药筛查，并做好病原学阳性病人密切接触者筛查。区疾控中心牵头开展学生结核筛查和可疑肺结核患者及断治肺结核病人的追踪。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：

1.确定督导人员，对家属进行结核病防治知识培训，明确患者服药地点和服药时间。按照化疗方案正确填写“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”，提醒患者按时取药和复诊。

2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，进行结核病防治知识宣传教育，防止传染。

3.告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导随访及规范管理

1.督导服药

（1）服药督导：医务人员加强督导，进行规范管理，培训家属，让患者每次在家属的面视下服药。

（2）监测服药异常反应：医务人员每次随访时要了解服药期间的异常反应，告知家属或病人有异常反应时应立即报告，在医生指导下及时处置。

（3）断治追踪：凡是对不明原因停药者及时了解情况，查明停药原因并追踪报告到疾控中心。

（4）开展结核病患者个性化健康教育活动，对每名患者详细告知结核防治核心信息，告知覆盖率100%。

2.肺结核病患者家庭医生签约服务。在第一次入户随访时，与肺结核病患者签定在治结核病患者家庭医生签约服务，签约率达100%。

3.随访评估

医务人员对发现并管理的肺结核患者规范管理率达90%，要求：接到区疾控中心和区人民医院确诊的肺结核患者名单后72小时入户随访，以后在强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。随访评估内容：

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

4.分类干预

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。

三、服务流程

图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图

图2 肺结核患者第一次入户随访流程图

图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图

四、服务要求

（一）在乡镇村社，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。

（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。