附件1
重庆市特困人员救助供养申请书
_________乡镇人民政府（街道办事处）：
本人_________，家住__________________________，因□无劳动能力□无生活来源□无法定赡养抚养扶养人，符合特困人员认定条件，特申请特困人员救助供养。现将家庭成员、家庭收入、家庭财产等相关情况申报如下：
一、家庭成员和收入：
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姓名 |
与申请人关系 |
性别 |
年龄 |
从事职业及单位 |
月收入(元) |
联系电话 |
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说明：与申请人关系主要填写申请人、配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
二、申请供养形式
□1.集中供养□2.分散供养
三、家庭现有财产：
1.住房间，产权人： 地址：_________________________
房屋结构：□砖混□砖木□土木□其它
2.主要生活用品：__________
3.银行存款（含证券、债券）____元
4.其它财产：__________
承诺：1.本人所提供的家庭基本情况和相关证明材料属实。如有虚假，对已冒领的救助供养金全部退回，并缴纳1-3倍的罚款。
2.本人及共同生活家庭成员已签署《重庆市社会救助家庭经济状况信息核查认定授权书》，授权并配合社会救助管理部门对本人及家庭成员的收入、住房和财产等相关情况进行调查。
申请人（代理人）:
年 月 日
国务院部门网站
地方政府网站
市政府部门网站
区（县）政府网站
武隆区部门街镇网站
其他网站
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重庆市特困人员救助供养申请书（2024年）.docx